Er-YAG 2940 nm 激光聯合曲安奈德治療增生性瘢痕的療效觀察

林 鑫，袁志明

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州，362000）

增生性瘢痕是真皮或深部組織損傷或病變后，新生結締組織過度增生修復形成的皮損，多見于深達真皮層的外傷、潰瘍和局部炎癥病變引起的的創面愈合后發生的創面，常呈現局部隆起的粉紅色或紫紅色腫塊，表面充血、質地偏硬、邊緣不突向正常皮膚，伴癢痛癥狀[1]。增生性瘢痕常影響機體的外形美觀，甚至發生功能障礙，而影響患者的身心健康，為此臨床亟待探尋簡單、易行、有效的治療措施。目前臨床采用鉺激光聯合曲安奈德治療增生性瘢痕的研究較少，本文觀察了鉺激光聯合曲安奈德治療增生性疤痕的臨床效果，以為臨床治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月來我院治療的增生性疤痕患者60例。其中男性28例，女性32例；年齡18～29歲，平均年齡為（23.12±4.34）歲；外傷24例，燙傷16例，手術12例，感染8例；瘢痕面積為2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面積為（6.58±8.23）mm2；病程為6個月～24個月，平均（13.54±4.25）月。根據治療方法的不同分為對照組及觀察組，每組各30例。對照組采用鉺激光進行增生性疤痕給治療，觀察組在對照組的基礎上采用增加曲安奈德治療，比較兩組患者的臨床療效和安全性。對照組患者30例，其中男性14例，女性16例；年齡18～29歲，平均年齡為（23.11±4.28）歲；外傷12例，燙傷8例，手術6例，感染4例；瘢痕面積為2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面積為（6.49±8.12）mm2；病程為6個月～24個月，平均（13.55±4.23）月。觀察組患者30例，其中男性14例，女性16例；年齡18～29歲，平均年齡為（23.13±4.25）歲；外傷12例，燙傷8例，手術6例，感染4例；瘢痕面積為2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面積為（6.61±8.22）mm2；病程為6個月～24個月，平均（13.55±4.23）月。兩組患者的性別、年齡、病程、瘢痕面積和產生原因等資料比較，P均＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：①均為增生性疤痕患者；②均為首次去除疤痕者；③均為輕度增生性瘢痕者；④增生性瘢痕深度≤50um者；④患者或家屬知情同意。排除標準：①中、重度增生性疤痕者；②疤痕體質者；③嚴重過敏性體質和自身免疫疾病患者；④近3個月內采用激素等藥物治療者。

1.2 操作方法

治療前，與患者詳細溝通此次治療的目的、意義及具體治療方法，簽署知情同意書；采用改良溫哥華疤痕量表（VSS）對患者疤痕進行評分，治療前清潔患者面部，去除干凈皮膚油脂與化妝品，為了恢復外觀，應根據患者疤痕范圍、形狀及疤痕厚度調節能量及覆蓋率選擇合適的手術區域，采用2%利多卡因凝膠（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字：H37023568，規格20g）局部麻醉30min，麻醉范圍為治療區域及周圍1-2cm；之后擦去麻藥術區皮膚采用酒精常規消毒，對照組：采用Er：YAG激光器（波長為2940nm，光斑直徑為2～3mm，能量密度為0.2～0.3J/cm2，脈沖頻率為5～7Hz）進行處理，然后選用光斑3mm、頻率為5Hz的激光進行表層汽化，將瘢痕邊緣的皮膚凸起汽化到與周圍正常皮膚整齊，之后激光選用光斑2mm、頻率為7Hz進行汽化，掃面光斑重疊25～45%，使汽化的瘢痕基底部的深度變淺，激光治療后為了保持術后恢復效果及皮膚美觀，創面外涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（生產廠家：珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字：S20040001，規格：5 g：21000IU/支）1-3 次/ 日，直至創面結痂脫落為止；治療后，需對創面局部進行冰敷，時間為30min，然后對創面進行標準化拍照，第二次治療為間隔6-8 周，第二次治療后3個月進行復診。觀察組：在鉺激光治療的基礎上給予曲安奈德治療，選用曲安奈德注射液，應用沿瘢痕表面氣化微孔通道注射醋酸曲安奈德注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H33020762，規格5ml:50mg），濃度為10mg/ml，多個注射點注射，按疤痕面積大小0.2-0.5ml/cm2，最高劑量＜100mg，1次/周，直至瘢痕色澤變白、組織稍隆起待，充分滲透吸收。連續曲安奈德治療3個月，然后采用Er：YAG激光進行治療，步驟如對照組。根據創面恢復情況確定治療次數；術后禁止強行剝離痂皮，90d 內注意防曬補水，保持創面濕潤，囑患者禁食辛辣刺激性食物，忌煙酒。分別于治療前、治療第1次、第2次、第2次治療后3個月、6個月進行疤痕評分。

1.4 增生性瘢痕嚴重程度評估標準

分輕、中、重度三型：①輕度：瘢痕隆起小于5mm；②中度：瘢痕隆起介于5～10mm；③重度：瘢痕隆起大于10mm。

1.5 療效判定標準

針對瘢痕的色素沉著、柔軟性、厚度、血液供應、疼痛、瘙癢感進行改良溫哥華疤痕量表（VSS）評分；安全性采用疼痛、紅斑、水皰、皮膚破潰、感染、色素沉著、疤痕加重等不良反應發生率評估；臨床療效①顯效：新生皮膚平坦，超過80%的瘢痕得到修復，瘢痕平整，瘢痕組織及色素完全消失或接近完全消失，患者滿意；②有效：新生皮膚較為平坦，50～80%的瘢痕得到修復，瘢痕基本平整，瘢痕組織及色素部分消失，膚色正常，患者較為滿意；③無效：術區瘢痕無明顯變化。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

本文數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或重復測量方差檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗，有序資料采用秩和檢驗；檢驗水平α=0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者形態學比較

治療兩次后6個月隨訪，對照組患者瘢痕有所萎縮，但仍高于皮膚表面，顏色變淺，質地仍較硬；觀察組瘢痕組織顏色、質地均接近周圍正常皮膚。

2.2 兩組患者VSS 評分比較

除治療前、治療第1次外，第2次、第2次治療后3個月、6個月兩組患者VSS評分比較，P均＜0.05，差異具有統計學意義，觀察組VSS評分均低于對照組。采用重復方差測量分析，治療和時間的交互作用，F=29.238，P=0.000，提示隨時間增長，臨床效果改變；不同治療方法比較，F=35.271，P=0.000，提示不同治療方法對臨床效果有影響。

表2 兩組患者增生性瘢痕改變情況（mm）

2.3 兩組患者增生性瘢痕改變情況

治療前，兩組患者瘢痕長度、寬度和厚度比較，P均＞0.05，差異無統計學意義。第2次治療后6個月，兩組患者瘢痕長度、寬度和厚度比較，P均＜0.05，差異具有統計學意義，且觀察組患者瘢痕長度、寬度和厚度低于對照組。治療前后，對照組患者瘢痕長度（t=15.355）、寬度（t=11.689）和厚度（t=29.221），P均＜0.05，差異具有統計學意義，治療后患者瘢痕長度、寬度和厚度均低于治療前。治療前后，觀察組患者瘢痕長度（t=30.735）、寬度（t=17.718）和厚度（t=46.121），P均＜0.05，差異具有統計學意義，治療后患者瘢痕長度、寬度和厚度均低于治療前。

2.4 兩組患者臨床療效比較

第2次治療后6個月隨訪，對照組修復的總有效率為83.33%，觀察組患者修復的總有效率為96.67%，兩組患者臨床療效采用非參數檢驗，Z=2.670，P=0.008，差異具有統計學意義，觀察組臨床療效優于對照組。

2.5 兩組患者不良反應比較

采用疼痛、紅斑、水皰、感染、色素沉著、疤痕加重等不良反應發生率比較，兩組患者僅疼痛、紅斑比較，P＜0.05，差異有統計學意義，但觀察組患者的疼痛、紅斑、水皰、感染、色素沉著、疤痕加重等不良反應發生率均低于對照組。

3 討論

疤痕是由于皮膚組織受到一定深度的損傷后，創面出現炎癥反應，白細胞、巨噬細胞、肥大細胞等浸潤，釋放出多種細胞因子，成纖維細胞和肌成纖維細胞大量增生并合成大量的膠原和基質，造成膠原代謝與排列異常，異常基質的沉著，加上微循環和自由基因素的影響，促進了疤痕的形成[2,3]。其中因瘢痕形態不同分為增生性瘢痕和萎縮型疤痕，本文僅觀察了增生性瘢痕的治療。正常的皮膚傷口愈合過程中，機體膠原的合成代謝與降解代謝呈現平衡狀態，但增生性瘢痕是由于傷口愈合過程中膠原的合成代謝與降解代謝之間維持的平衡被破壞，導致膠原的大量堆積而出現增生性瘢痕，尤其瘢痕愈合時炎癥期持續存在是增生性瘢痕形成的重要原因[4]。增生性瘢痕常呈現皮膚局部隆起的粉紅色或紫紅色腫塊，表面充血、質地偏硬、邊緣不突向正常皮膚，伴癢痛癥狀，影響部分患者正常生活，其中88%的增生性瘢痕發生在30歲以下，年紀較輕對外觀極為重視，因此也會造成患者心理創傷，因此臨床的修復治療極為重要。增生性瘢痕患者臨床常表現為瘢痕形狀不一、瘢痕部位隆起、且有較硬觸感，一般伴疼痛、瘙癢及血管擴張，臨床常使用射線照射、手術切除、藥物等措施進行治療，但激光照射及手術切除對于患者機體創傷加大，且對部分患者恢復效果不佳，更易復發，因此選擇修復效果較好的治療方法極為重要，本文比較了單獨使用鉺激光和采用鉺激光聯合曲安奈德治療增生性瘢痕的臨床效果。

表3 兩組患者臨床療效比較（例[%]）

鉺激光是一種波長為2940nm的固體脈沖激光，其波長恰好位于水的最高吸收峰值，理論上能非常理想地引起淺層皮膚的快速升溫，在熱損傷最小的情況下，精確的汽化分離組織和碎片排出，其刺激纖維母細胞適當增生、活化、真皮膠原纖維收縮，表皮再生。研究[2]顯示其剝脫作用較CO2激光溫和。但因鉺激光熱損傷被限定在30-50um范圍內，超過這個范圍的皮膚范圍鉺激光無法傳統皮膚的表皮屏障，其對深部的疤痕組織效果不佳，因此本文選擇了皮膚創傷深度≤50um，且疤痕隆起小于5mm的增生性瘢痕以為獲得較為有針對性的臨床療效。

人體的皮膚組織含有大量的水份，其對波長為2940nm的光吸收率很高，而含色素成份較高的皮下組織及肌肉組織對此波長光的吸收率很低，這就使鉺激光能夠在熱損傷最小的情況使一定深度的瘢痕皮膚快速升溫，精確地汽化分離組織和碎片排出，達到有效的治療目的，而對皮膚周邊的組織不產生影響，同時因鉺激光可準確地將含有色素的皮膚組織祛除，所以色素沉著減少，其可保持皮膚水分，而在鉺激光使用的基礎上增加局部注射曲安奈德，局部注射曲安奈德也可使藥物經細胞膜融合作用進入直接作用于瘢痕部位，充分被瘢痕中纖維細胞吸收，結合細胞核受體形成二聚體后特異性結合DNA激素區，促進DNA轉錄，減少膠原蛋白合成，對瘢痕細胞進行調節，促進瘢痕軟化，進而消除瘢痕[5]。同時局部注射曲安奈德能減少膠原、黏多糖的合成，從而減輕傷口的炎癥反應[6]，也因曲安奈德可一直炎癥細胞遷移和吞噬，抑制成纖維和角質形成細胞的分裂，減少纖維細胞增生，同時抑制及皮膚特定膠原蛋白合成酶的活性而抑制膠原蛋白的過度增生[7]，從本質上降低瘢痕的形成。藥理上發現曲安奈德可結合免疫系統轉錄因子，從而影響機體內的mRNA穩定性，阻礙免疫活性物質的表達，促使細胞凋亡而消除瘢痕[8]，其可通過抑制巨噬細胞的作用，改善皮膚的血管壁及瘢痕細胞的膜通透性，降低機體的炎癥反應，促進膠原纖維溶解而促進皮膚的修復作用[9]。

表4 兩組患者不良反應比較（例[%]）

本文修復效果采用VSS評分表進行評估，VSS評分主要是評估通過創面的疼痛、血管、色澤、柔軟性、厚度、瘙癢等6個維度進行創面修復效果的評價，其從評價瘢痕分數越高，瘢痕形態越嚴重，本文中比較了僅采用鉺激光和鉺激光聯合曲安奈德治療增生性疤痕的治療前、治療第1次，第2次、第2次治療后3個月、6個月兩組患者VSS評分，發現隨治療時間的增長，VSS評分在降低，提示臨床修復效果隨著治療時間的增長而逐漸變好改變，同時采用鉺激光聯合曲安奈德治療增生性瘢痕的VSS評分優于單獨使用鉺激光修復。本文第2次治療后6個月隨訪也發現，觀察組患者瘢痕長度、寬度和厚度低于對照組。同時本文第2次治療后6個月隨訪也發現觀察組臨床總有效率96.67%為優于對照組的83.33%。這提示了曲安奈德可提高鉺激光治療瘢痕的效果。

本文也發現觀察組患者的疼痛、紅斑、水皰、感染、色素沉著、疤痕加重等不良反應發生率均低于對照組。這主要是本文增加的曲安奈德選用了曲安奈德，其可緩解患者瘢痕處瘙癢、疼痛等[10]癥狀，減少患者不適，因此觀察組的疼痛發生率低于對照組。鉺激光的熱損傷較小，對皮膚周邊的組織不產生影響，而局部注射曲安奈德避免了藥物對正常皮膚組織的浸潤，可避免或降低周圍皮膚損傷[11]，因此可降低瘢痕紅斑和水皰的產生。同時因鉺激光可準確地將含有色素的皮膚組織祛除，所以色素沉著減少，其可保持皮膚水分，另外曲安奈德可對瘢痕肉芽起到抑制作用，減少瘢痕部位營養物質及血流供應[12]，因此觀察組患者無瘢痕加重。

總之，鉺激光聯合曲安奈德治療增生性瘢痕修復效果較好，安全性也較高，同時操作過程簡單，適合臨床增生性瘢痕的治療。