無縫隙化護理對于CO2點陣激光聯合曲安奈德注射治療大面積增生性瘢痕的效果觀察

王 潛，劉麗娜

（南華大學附屬第二醫院醫療美容科，湖南 衡陽，421001）

增生性瘢痕是在真皮層或真皮以下的組織損傷后皮膚病理性愈合而形成的一種病理改變，深度燒傷誘發的增生性瘢痕約占70%。增生性瘢痕表現為組織突出于皮膚表面、外形不規則、高低不平、潮紅充血、質地堅韌，伴有疼痛及瘙癢等不適；若損傷跨越關節或涉及到較大面積時常常會出現瘢痕畸形攣縮等表現，影響患者的功能活動。目前，大面積瘢痕增生的主要治療方法為激光聯合注射治療，但存在治療范圍大、周期長、單次效果不明顯、疼痛、依從性差等特點，因此術前、術中、術后及隨訪觀察期密切的護理十分必要。本文以接受CO2點陣激光聯合曲安奈德注射治療的大面積增生性瘢痕患者為研究對象，探討分析無縫隙化護理在CO2點陣激光聯合曲安奈德注射治療大面積增生性瘢痕中的應用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月-2020年12月在我科行CO2點陣激光聯合曲安奈德注射治療的77例大面積增生性瘢痕（面積10%-27%）患者為研究對象，其中常規護理方式43例（常規組），男29例，女14例，年齡16-45歲，平均年齡（29.51±8.78）歲；無縫隙化護理方式34例（無隙組），男23例，女11例，年齡18-47歲，平均年齡（31.91±8.21）歲，兩組性別、年齡、瘢痕面積、發病時間、VSS評分、瘢痕增生指數（SEI）等一般臨床資料差異無明顯統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究方法及治療過程經過南華大學倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：（1）大面積燒傷病史；（2）年齡滿16周歲；（3）溫哥華瘢痕量表（VSS）評分為8-15分；（4）6月內無激光及藥物治療史；（5）患者及家屬簽署知情同意書；

排除標準：（1）萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕癌；（2）患有感染性皮膚?。唬?）瘢痕范圍內有傷口尚未愈合；（4）1月內有暴曬史；（5）妊娠期、月經期及哺乳期婦女；（6）患有精神疾病或過分偏執的患者。

1.3 治療方法

患者均行CO2點陣聯合曲安奈德注射治療。根據治療部位選擇合適的麻醉方式。

（1）曲安奈德注射：取醋酸曲安奈德注射液（1ml:10mg）用利多卡因及生理鹽水稀釋后注射于增生明顯處，每次曲安奈德用量不超過20mg；治療頻率1次/月。

（2）CO2點陣治療：首先選擇超脈沖人工點陣模式，將能量調至120-160mj，頻率40Hz，點間距4-5mm，穿透深度約為疤痕厚度的1/2-2/3，點陣范圍覆蓋增生性疤痕一次后，將CO2點陣治療儀調至普通點陣模式，能量調至80-100mj，點陣覆蓋率9%，掃描瘢痕及周圍0.5-1cm范圍內組織，掃描2次；治療頻率1次/2月。

1.4 常規護理方式

實施常規護理指導模式。責任護士配合治療醫師對增生性疤痕患者進行病史詢問，術前評估，手術宣教，介紹CO2點陣聯合曲安奈德注射治療注意事項，治療區域標準化拍照，建檔，告知患者治療后注意事項及復診等。

1.5 無縫隙化護理方式

實施無縫隙化護理模式。無縫隙化護理是指在治療前、治療中、治療后及治療縫隙隨訪等過程中給予患者相應的指導。

1.5.1 治療前護理

治療前護理主要包括治療前宣教和治療前準備兩部分。

（1）治療前宣教：我們從個體教育、陪人教育和集團教育三方面入手。進行個體教育時，要求患者獨自進入咨詢室，設立一醫一護進行個體化面診咨詢，值班護士評估患者心理類型，對患者進行相應的心理疏導，咨詢醫生根據患者瘢痕情況，為患者制定個性化治療方案。個體教育完畢后，將陪人一同叫進咨詢室，對陪人進行教育。對增生性瘢痕的致病過程及治療方法進行相關闡述，對患者的治療過程詳細講解。本科室每周四設置為瘢痕門診，對增生性瘢痕患者集體進行健康宣教，通過播放科普小視頻、經典案例講解等方式，提高患者及陪人對這種疾病的認知度、治療的積極性和依從性。

表1 一般情況差異性分析

（2）治療前準備：值班護士陪同患者進行治療前準備。進行治療區域的清潔、備皮；帶領治療醫生和治療護士進行訪視；與治療護士進行病人交接處理；為患者進行表面麻醉（約45-60分鐘）。

1.5.2 治療中護理

治療過程中的護理主要涉及生理和心理兩個方面。

（1）心理上：治療過程患者處于清醒狀態，患者對整個操作過程悉知加之治療的疼痛感，更易增加對手術的恐懼、焦慮心理，護理人員需密切關注患者的表情、動作，在整個治療過程中對患者進行心理疏導，減輕恐懼、焦慮的情緒，使之配合治療；

（2）生理上：疼痛：本治療基本是在局部麻醉下進行，由于疤痕組織致密使患者在注射治療中的疼痛感異常明顯，患者在疼痛的的刺激下情緒激動、組織收縮、身體的晃動，均會影響注射的效率，故護理人員需在床旁陪同疏導患者、轉移患者注意力而減輕疼痛感；久臥的不適感：手術時間過長，患者會出現姿勢引發的各種不適，護理人員在不影響操作的情況下可對患者姿勢進行調整或局部按摩等。

1.5.3 治療后護理

治療結束治療護士與值班護士進行交接，由值班護士對患者進行治療后護理。

（1）創面處理：冰敷30-45分鐘；生長因子及抗菌凝膠外敷后繃帶加壓包扎。

（2）心理疏導、安撫患者緊張情緒。

（3）治療后宣教：告知患者治療后注意事項并提供紙質復診卡（24小時內傷口不沾水、掉痂前每日涂抹生長因子3次、掉痂后外用祛疤膏、術后局部壓力治療、功能鍛煉、注意1月內避免暴曬、注意飲食習慣等）；告知患者復診及治療時間；告知患者聯系方式，以便隨時反饋。

（4）完善隨訪體系：值班護士將患者信息及本次治療情況錄入隨訪系統。

1.5.4 治療縫隙隨訪護理

建立了一個增生性瘢痕檔案庫，包含患者每一次的治療時間、治療方式、治療前后圖片。對全體護理人員進行系統化培訓，設立專人對系統進行管理。每日負責隨訪系統的護理人員會提前1天對將要進行增生性瘢痕治療的患者進行電話訪問，提醒患者前來本科室進行治療；每周三將會對檔案庫中患者群發護理信息（提醒患者治療縫隙的注意事項：定時涂抹祛疤膏、壓力治療、畸形部位功能鍛煉、注意飲食習慣等）和周四的集體宣教課程。

1.6 觀察指標

評價標準包括：

治愈：VSS評分為0-2分，且SEI=0mm；顯效：VSS評分較首次治療前減少2分及以上或SEI減少；無效：VSS評分較首次治療前減少2分以下或SEI無改變或增加；

（1）客觀指標：治療總有效率=（顯效+治愈）/總例數、并發癥（毛細血管擴張、周圍組織萎縮、色素沉著等）發生率、復診依從率=復診人數/總例數。

（2）主觀指標：患者滿意度=（非常滿意+較滿意+一般）/總例數。

1.7 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床效果及安全性評價

無隙組總有效率及治愈率均高于常規組，差異有統計學意義；無隙組復診依從率高于常規組，差異有統計學意義；無隙組色素沉著發生率低于常規組，差異有統計學意義；兩組的毛細血管擴張發生率及周圍組織萎縮發生率比較，差異無明顯統計學意義，見表2。

表2 臨床效果及安全性評價

2.2 患者滿意度評價

無隙患者滿意度高于常規組，差異有統計學意義；無隙患者SAS評分低于常規組，差異有統計學意義；無隙患者SDS評分低于常規組，差異有統計學意義，見表3。

3 討論

3.1 無縫隙化護理的優勢

無縫隙化護理貫穿治療前、治療中、治療后及治療縫隙隨訪觀察期整個過程，對患者進行密切無縫的指導。治療前首先對患者進行單獨宣教，來就診的患者的情緒特征具有個性化，故設立一醫一護一患的個體化模式又十分必要；再對陪同人員進行宣教消除陪同人員的焦慮及恐懼心理，也便于陪同人員協助護理人員一同疏導患者，由于增生性瘢痕患者就診時往往不是一個人，常常有陪同人員。這些陪同人員是患者的親人或是最好的朋友，他們目睹患者的瘢痕經歷及治療過程。大部分的陪同人員對于患者治療的積極性都會產生一些負面影響，所以陪人教育是必要的；再通過集團教育的方式，增加患者與患者之間的積極交流，提高患者治療的積極性。治療前完善術前準備并與治療醫生、治療護士進行詳細交接，便于治療的順利實施。在治療過程中護理人員全程陪同患者，及時疏導患者治療中的負面情緒，充分展現醫療人文關懷，使患者與施值醫師形成相互信賴的整體，便于操作流暢完成。治療完成后護理人員對患者進行相關術后護理和術后宣教，有利于達到治療最佳效果；護理人員與患者建立聯系網絡并將患者信息錄入隨訪系統，便于術后隨訪。治療縫隙隨訪觀察期護理人員定期回訪患者近期病情、自身感受、叮囑復診時間并交代注意事項，便于提高病人的依從性和緩解單次治療效果不明顯帶來的心理負擔，增加患者與科室之間的緊密度，從而使患者-護理人員-施治醫師-就診科室形成一個體系。理論上來說，科學有效的無縫隙化護理在增生性瘢痕的治療護理中是十分必要的。

表3 患者滿意度評價

從本研究可以看到，在予以無縫隙化護理之后，患者治療過程中的主觀滿意度得以提高，單次治療后患者的焦慮及抑郁感均低于常規護理組；從客觀指標來看，治療依從性提升，導致治療有效率升高，同時部分并發癥的發生率下降（由于毛細血管擴張和周圍組織萎縮是與治療劑量相關的并發癥，故護理發方式的改變對這兩種并發癥的降低并無作用，而色素沉著與治療后是否注意防曬密切相關，在無縫隙化護理組中，由于隨訪觀察期和治療后的定期宣教使患者術后自身護理科學合理，從而改善色素沉著的發生率）；最終促進患者治療科學合理化。

3.2 增生性瘢痕患者護理心得體會

3.2.1 增生性瘢痕患者心理特征

（1）恐懼：治療前患者對于治療過程是未知的，通過各種渠道獲取瘢痕及治療相關信息，這些信息或是真實的或是帶有欺騙性的，都將會使患者對這個疾病及其治療產生恐懼；對于那些接受過1-2次治療的患者來說，他們熟知治療過程及瘢痕注射治療的疼痛感，也會對治療感動恐懼。

（2）自卑：瘢痕患者長期被其所困擾，由于瘢痕導致的不良外觀、功能障礙及生長缺陷都將會使患者內心感到不自信。

（3）焦慮抑郁：這類患者一般都有一個抑郁-焦慮-抑郁的轉變過程，治療前對自身狀態的不良產生抑郁，得知治療方法后出現治療導致的焦慮過程，治療后對于療效的過度期待導致焦慮情緒持續，最后由于單次治療的效果不明顯，患者又將回到情緒抑郁的低谷期。

（4）對治療的期望值過高或過低：由于對于疾病的不了解，患者會夸大或降低治療效果，這都不利于瘢痕的持續化治療。

3.2.2 增生性瘢痕患者的護理難點

（1）放棄治療：由于本疾病的反復性特征，大多數的此類患者在接受1-2次治療后療效后療效不明顯，會放棄繼續治療。

（2）依從性差：由于治療周期長、治療間隙護理繁瑣，部分患者在早期會按照注意事項進行自我護理，后期則會弱化這種自我護理意識。

（3）隨訪困難：由于患者需治療頻率高，護理人員需要對患者定期隨訪，且隨訪頻率高，如果沒有規范的隨訪體系，將會使隨訪難以進行到底。

3.2.3 護理注意事項

在此類患者護理過程中，我們尤其要注意那些對治療期望值過高的患者，治療前務必使患者悉知瘢痕治療的反復性和持續性，降低患者期望值；完善術前、術后拍照存檔的體系；以免出現不必要的糾紛。由于治療過程中疼痛過與強烈，患者情緒緊張，患者會出現頭暈、惡性等癥狀，治療前仔細核查患者信息，詢問是否進食、有無麻藥過敏史、暈針史，床旁備好腎上腺素、葡萄糖注射液及甘露醇等搶救用品，以防發生過敏、低血糖等意外。