半導體激光手術切除老年患者口腔粘液腺囊腫的臨床觀察*

王立哲 高 原 朱 娜 冉 岸 宮 娜 趙慧琴 栗洪師

常見口腔粘液腺囊腫分為兩種類型：黏液外滲型和黏液潴留型[1]，前者最常發生在下唇、舌尖腹側[2]，是老年人群常見多發口腔黏膜疾病[3]。臨床治療通常用外科手術方法切除腫物，術中常伴有局部出血，影響術野清晰，術后需復診拆線。半導體激光器是一種發射激光的半導體裝置，激光光子選擇性被口腔軟組織中氧化血紅蛋白和黑色素等物質吸收，產生光熱效應，應用半導體激光切除口腔內軟組織腫物，有良好的控制術中出血，保持術野清晰優點[4]。本研究隨機選擇101 例老年粘液囊腫患者為研究對象，觀察、對比半導體激光手術和普通外科手術治療粘液腺囊腫的術中出血、用時，術后疼痛癥狀緩解以及臨床治愈療效。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2017 年11 月～2019 年5月期間空軍特色醫學中心口腔科就診的老年口腔粘液腺囊腫患者。病程：15 天～9 個月，平均3.31±1.39 月。篩選符合納入標準，同意手術治療，且已簽署知情同意書且通過所在醫院倫理委員會批準實施的101 名下唇和舌尖腹側粘液腺囊腫患者，批件編號：2017 倫審(研)第(033)號，依照隨機數原則，分為激光組(n=50)與傳統組(n=51)。

1.2 納入標準 患者年齡60～75 歲，粘液囊腫位置在下唇和舌尖腹側，囊腫直徑2～6mm，不伴發感染體征。

1.3 排除標準 長期服激素或其他免疫抑制劑類藥物者；有重要臟器嚴重功能不全者；嚴重凝血功能障礙或血液疾病者；患有系統性疾病不能耐受手術者；術區非首次行粘液腺囊腫手術治療；囊腫多發性，囊腫直徑大于6mm 或小于1mm。

1.4 手術器械及儀器 半導體激光治療儀(Sirona，SIROL，德國)；手術刀片(SWANN-MOSTON，15#，英國)

1.5 手術過程 術前常規口腔消毒、鋪巾、阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭，法國)行術區粘液腺囊腫基底部組織局麻。激光組手術步驟：手握半導體激光光纖尖柄，在接觸、間斷模式(Pulse wave，PW，持續率為50%)條件下(波長970nm，6W，10Hz，直徑320μm 光纖)，光纖尖和組織面保持10～150 夾角，首先沿病灶邊界切開黏膜層暴露囊腫外包膜，止血鉗輕提囊腫被摸，光纖沿囊腫邊緣被膜外移動，切割組織完整取出囊腫并清除鄰近腺泡組織，術中有出血時應用半導體激光止血模式，在連續波(continuous wave，CW)條件下完成出血點凝血處理(波長970nm，4W，10Hz，直徑320μm光纖)，最后應用半導體激光低能量療法(Low Level Laser Therapy，LLLT)(波長970nm，1.5W，5Hz，直徑200μm 光纖)在PW，持續率為50%，完成術區創面光生物刺激治療(激光光纖尖垂直距離創面1mm，移動速度5mm/ 秒，持續時間：5min)。切除腫物常規送病理檢查。術后1～7d 每天固定時間(12:00)填寫隨訪卡(VAS 疼痛評分法1～10 分圖表劃勾)，7d 后復診收集隨訪卡，統計分析評估術區創面恢復狀況，告知患者病理結果。傳統組手術步驟：上述相同術前準備，用手術刀(15# 刀片)，沿腫物邊緣作梭形切口，切開口腔黏膜層，鈍性分離囊壁，清理囊腫邊緣及其鄰近腺泡組織，局部壓迫毛細血管或結扎縫合小的靜脈出血點，對位縫合黏膜下層和黏膜層，標本送病理檢查，術后1～7d 完成隨訪(上述相同方式)，7d 后復診拆線，收回隨訪卡，評估術區傷口愈合狀況，告知患者病理結果。兩組入組對象手術過程和術后隨訪工作均由同一醫生和操作護士合作完成。

1.6 術后療效評價 比較兩組老年患者的手術情況、術后疼痛程度以及臨床療效。(1)比較兩組患者的手術情況:主要為手術時間、術中出血時間。術中用出血棉球個數(1 個棉球的出血量為1.0mL)評估總出血量。(2)通過比較兩組術后1～7d 術區疼痛程度，通過VAS 疼痛評分法對二組入組對象術后主觀疼痛癥狀進行評價。總分值10 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛[5]。(3)對兩組患者術后7d，3m 隨訪療效評價。粘液腺囊腫臨床治愈判斷標準[6]，治愈：治療后病變消失，組織功能正常，觀察3m 無復發；無效：同一部位3 個月內復發。

1.7 統計學分析 研究數據通過SPSS 22.0 軟件分析，完成入組數據的正態分布檢驗和方差齊性檢驗，呈正態分布，符合方差齊性。計量數據采用均數()±標準差(s)表示，比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，等級計數資料分析采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 激光組、傳統組老年患者基本資料比較兩組性別、年齡組間比較無統計學差異(χ2=0.9346，P=0.1736；χ2=0.419，P=0.714)，兩組腫物所在位置均位于唇部和舌尖部位，其腫物位置分布組間比較同樣無統計學差異(χ2=0.0047，P=0.4245)，(見表1)。

表1 兩組老年患者臨床資料比較

2.2 手術時間和術中出血量比較 激光組患者的術中手術時間顯著少于對照組(t=5.186，P＜0.001)，傳統組患者術中出血量顯著大于激光組(t=17.48，P＜0.0001)，(見表2)。

表2 兩組老年患者的手術情況比較()

表2 兩組老年患者的手術情況比較()

2.3 術后VAS 疼痛評分 激光組術后1～5d VAS 疼痛評分分別為：2.65±0.31，4.33±0.47，2.29±0.55，1.81±0.46，0.69±0.08；傳統組術后1～5 d VAS 疼痛評分分別為：5.28±1.32，7.66±1.59，6.19±1.22，4.37±0.81，2.24±0.33，兩組有統計學差異(P＜0.05，P＜0.01)。兩組術后6d VAS 疼痛評分均小于2，其中激光組術后6～7d VAS 疼痛評分為：0.78±0.11，0.34±0.09；傳統組6～7d VAS 疼痛評分為：0.86±0.06，0.37±0.02，均明顯減少，組間比較無統計學差異(P＞0.05)，見圖1。

圖1 兩組老年患者術后1～7d VAS 疼痛評分法疼痛程度數值比較

2.4 101 例入組研究對象術后3 個月隨訪結果激光組治愈率96.0%，傳統組治愈率94.1%，3 個月內，激光組2 例復發，再次接受激光治療并隨訪3 個月后治愈；傳統組3 例復發，再次行外科手術法治療并隨訪3 個月無復發。兩組比較術后治愈率無顯著性差異(P＞0.05)，(見表3)。

表3 兩種治療方法治療老年粘液腺囊腫臨床治愈率比較

3.討論

粘液腺囊腫是老年患者口腔黏膜常見疾病，通常需要手術切除治療。因術中易發生腫物包膜未能完整切除，或術中易損傷相鄰粘液腺胞或腺管解剖結構，導致術后囊腫復發。有學者研究粘液囊腫術后復發率約5%～7%[7]，本研究激光組治療術后隨訪復發2 例，分析存在原因有：(1)激光完整切除粘液腺囊腫后，不縫合黏膜表層，會形成一小的創面暴露于口腔環境，術后開放創面腺泡腺管口會被口腔食物或唾液樣組織堵塞，形成新的腺管阻塞，導致新的粘液腺囊腫形成；(2)部分粘液囊腫摘除過程中通常會出現毛細血管甚至小的靜脈出血，術中會用半導體激光凝血模式行局部凝血處理，不能避免傷及周圍腺泡結構導致腫物復發。傳統手術組復發3 例，分析和手術摘除粘液腺囊腫過程中，手術刀破壞了周圍健康腺泡結構，以及術中未沿包膜完整切除囊腫，遺留的囊腫結構導致術后復發[8]。唐強林等[9]通過對比常規手術切口和改良切口兩種方式完成82 例口腔粘液腺囊腫患者，總有效率達到92.68%以上，總結術后復發原因和手術過度損傷囊腫周圍的正常小涎腺，或不能完整摘除粘液腺囊腫相關。另有學者選擇應用半導體激光治療25 例7～35 年齡段粘液腺囊腫患者，和對照組比較，激光治療組術中出血例數、手術時間顯著優于對照組(P＜0.05)[10]。本研究通過激光和外科手術治療101例60～75 歲老年口腔粘液腺囊腫患者，試驗組術中出血量、手術完成時間顯著優于對照組(P＜0.05)，且半導體激光術后術區自覺疼痛程度也明顯減少(P＜ 0.05)，術后隨訪激光治療組腫物治愈率達96.0%，獲得良好的臨床效果。

半導體激光作用于軟組織，產生光熱效應，局部組織溫度瞬間升高，軟組織結構會出現脫水、蛋白質變性、碳化等物理變化；通過匹配合理參數，應用光纖尖接觸口內軟組織，切開粘液腺腫物表面黏膜被覆表層，游離切除腫物，同時可依照治療需求，術中切換半導體激光參數行凝固、止血等操作步驟，清晰了術野，順利完成手術[11,12]。本臨床研究術中切割模式選用了PF 模式，目的是可減少術中熱損傷，預防比鄰軟組織損傷，同時完整切除病變組織有利于病理檢測。本研究應用半導體激光完成50 例入組老年口腔粘液腺囊腫微創治療，和對照組比較，術后1～5 天隨訪，患者術區疼痛明顯減輕，有顯著統計學差異(P＜0.05，P＜0.01)。區別傳統手術方式，本研究半導體激光切除腫物后，不行對位黏膜縫合，形成一個清晰的黏膜下組織創面，暴露于口腔內，術后依靠創面邊緣黏膜表面的細胞增殖、分化形成新的黏膜層愈合創面，術后術區疼痛感明顯減輕，初步分析和術中應用半導體激光序列治療密切相關。首先，應用激光完成了口腔黏膜被膜銳性切割，Kalakonda 等[13]研究發現，半導體激光術后傷口邊緣較少形成成纖維細胞，因而瘢痕發生會較少，產生的創傷收縮會更小，并且半導體激光能促使機體黏膜層形成一種變性蛋白質，即“生物繃帶”類凝固物，保護傷口免受細菌感染，可促進傷口愈合[14]；術后，患者常規應用半導體激光LLLT 治療術區創面組織，結果表明，顯著緩解了局部疼痛。Mester 等[15]發現激光LLLT 照射機體軟組織，有促進組織愈合作用，Gigo-Benato D等[16-18]研究表明：激光LLLT 照射能促進機體軟組織和神經細胞愈合，緩解自覺疼痛癥狀，且激光LLLT 能刺激黏膜細胞增殖功能，特別是增加線粒體中ATP 的產生，促進細胞分裂，加速傷口愈合過程[19]；另外，有研究報道半導體激光并不會改變活檢標本的顯微解剖結構[20]，其產生的創面不會損害標本細胞形態和結構特征，不改變病理結果的準確獲取[21,22]。試驗組50 例患者病理結果均描述為：“送檢復層鱗狀上皮黏膜組織，黏膜下被覆單層柱狀上皮囊壁，符合黏膜腺囊腺腫”，和對照組病理結果描述無區別，也證實了半導體激光切除口腔黏膜組織，無破壞組織細胞形態和結構。

總之，半導體激光治療粘液囊腫與傳統外科手術相比，改變了手術切割方式，術野清晰，術中出血少，手術時間短，術后疼痛感明顯減小，無需縫合傷口，并且術后常規激光物理治療，創面恢復快，不影響病理結果獲取，老年患者依從性好[1,23]。老年人群普遍免疫力差，并發癥多，代謝緩慢，口腔粘液腺囊腫又是老年人群常見多發口腔黏膜疾病，半導體激光手術治療手術時間短，出血較少，相對創傷小，術后疼痛反應小，恢復良好，是適合應用老年患者群體的一種行之有效的治療口腔粘液腺囊腫的方法。