種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的影響因素分析

衛敏捷 郭巧玲 劉艷梅 鞠華龍 武 峰

食物嵌塞是指食物在咬合壓力或唇頰舌肌作用力下進入牙齒鄰接區或鄰間隙中的現象，長期的食物嵌塞將會對牙體牙周組織形成不良影響[1]。種植固定義齒修復目前被廣泛應用于牙列缺損及牙列缺失的治療中，然而食物嵌塞已經成為種植修復后常見的并發癥之一，有研究發現，種植固定義齒修復后食物嵌塞的患病率達44.7%[2]。Pang 等[3]認為鄰接強度下降或喪失是造成種植義齒食物嵌塞的主要原因。除此之外，鄰接區到牙槽嵴頂的距離過大、牙齦乳頭充盈不足等也被認為與種植義齒食物嵌塞相關[4,5]。目前針對種植固定義齒食物嵌塞的大樣本觀察性研究較少，本次調查將為種植義齒食物嵌塞的防治提供參考。

1.對象與方法

1.1 調查對象 選擇接受種植固定義齒修復后達三年及以上的患者300 人，其中男性150 人，女性150 人；年齡60～71 歲，平均年齡64 歲。共包含620 枚種植體，376 個種植修復體及600 個鄰接間隙。

納入標準：(1)接受種植修復三年以上的患者；(2)種植體上部修復形式均為固定義齒修復；(3)種植修復體初戴時患者無主訴食物嵌塞的癥狀。

排除標準：(1)接受種植修復后不足三年；(2)種植體上部修復形式為覆蓋義齒或全口義齒修復；(3)種植修復體無天然鄰牙與其鄰接。

1.2 調查內容及方法 調查分兩步進行，第一步采取問卷結合查看病歷的方法，統一采用自制的問卷調查表，所有調查均在患者知情同意且保護患者隱私的前提下進行，調查開始前先簽訂知情同意書，采取一對一問卷的方式，問卷內容包括患者的年齡、性別、種植修復體食物嵌塞情況、植入時機及患者對種植義齒是否滿意，通過查閱病歷獲取如下信息：上部修復形式、骨增量手術情況；第二步進行口腔檢查，口腔檢查由專業的種植科醫師完成，且所有檢查均由一人進行，檢查器械包括一次性器械盒、牙周探針、牙線、游標卡尺和平行投照牙片等，檢查內容包括牙尖斜度、種植位置、鄰接區位置、鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂距離、種植體與鄰牙水平距離、臺階和種植區角化齦寬度，鄰接觸強度采用牙線測量；使用游標卡尺測量牙尖高度及底寬，利用三角函數計算其牙尖斜度，使用平行投照牙片測量鄰接區到牙槽嵴頂的距離和種植體到鄰牙的水平距離。

1.3 統計分析 核對原始數據，運用Excel 2007 工作表進行數據整理及錄入，使用SPSS 22.0進行統計學分析。計數資料用n(%)形式表示，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistic 回歸，P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的一般情況 本次共調查600 個鄰接區，192 個存在食物嵌塞，患病率為32.0%。鄰接區根據種植修復體修復單位不同分為3 種類型：1 單位(種植單冠)266個，小單位(1＜聯冠或固定橋≤3)201 個和大單位(3＜聯冠或固定橋)133 個；根據牙位不同分為前牙區113 個，前磨牙區201 個及磨牙區286 個。患者對種植修復總體滿意度為86.6%，食物嵌塞和非食物嵌塞患者中滿意度比較有統計學差異(P＜0.05)，其中非食物嵌塞患者的滿意度更高。

2.2 單因素分析 采用卡方檢驗分析性別、牙尖斜度、鄰接區位置、植入時機、種植位置、上部修復形式、骨增量手術、鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂的距離、種植區角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺階對種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的影響(表1)，結果顯示鄰接區位置、種植位置、骨增量手術、鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂距離、種植區角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺階具有顯著的統計學差異(P＜0.05)。

2.3 多因素分析 以是否食物嵌塞為因變量，將鄰接區位置、種植位置、骨增量手術、鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂距離、種植區角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺階納入二元Logistic 回歸當中(α 入選=0.05，α 排除=0.1)，由表2 可見種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的危險因素為鄰接區位置、鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂距離、種植區角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺階。

3.討論

本次調查中，調查對象均為種植后三年及以上的老年患者，種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞患病率為32.0%，處于較高水平，有研究發現，種植固定義齒食物嵌塞的患病率會隨著時間延長而升高[6]，由于本次調查對象種植時間均較長且均為老年患者，因此患病率較高。食物嵌塞已經成為種植修復后最常見的并發癥之一，長期的食物嵌塞會降低患者對種植義齒的滿意度，而且會引發種植體周圍炎，因此，做好食物嵌塞的防治工作對提高種植義齒的存留率及患者的滿意度將有重要意義。

表1 種植固定義齒食物嵌塞單因素分析(n=600)

表2 種植固定義齒食物嵌塞多因素分析(n=600)

近年來，種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的致病機制一直是廣大學者研究的熱點，有學者認為，良好的鄰接有利于減少食物嵌塞的發生。本次調查中，采用牙線測量種植固定義齒與天然鄰牙間的鄰接強度，鄰接強度下降或喪失的患者中食物嵌塞患病率(40.2%)遠高于鄰接正常的患者(19.8%)，單因素和多因素分析結果均顯示鄰接強度對食物嵌塞的影響有顯著的統計學差異(P＜0.001)，與天然牙齒相比，種植固定義齒不具備牙周膜結構，其與牙槽骨的結合為剛性結合，當受到咬合壓力時幾乎不發生移動，有研究表明，天然牙齒在功能狀態下水平方向可觀測到56～108μm 的動度，然而，種植義齒為10～50μm[8]。又因為天然牙齒鄰面在咬合力作用下會發生生理性磨耗從而逐漸向近中移動，而種植固定義齒幾乎不會，所以隨著種植時間的延長種植修復體與天然鄰牙間的鄰接強度會逐漸下降甚至喪失[9,10]，本次調查中食物嵌塞發生在近中鄰接區的比例(37.0%)遠高于遠中鄰接區(25.9%)，從而側面驗證了上述觀點。如何保持種植義齒與天然鄰牙間的緊密鄰接對防治食物嵌塞非常重要，有學者試圖通過增加種植義齒初戴時的鄰接強度來代償天然鄰牙的生理性近中移動，但是3 個月復查時鄰接強度均明顯下降[11]，曾百進等[12]采用佩戴壓膜保持器的方法來保持種植義齒與鄰牙的鄰接強度，雖可取的良好的防治效果，但是需要患者具備良好的依存性。因此，如何避免種植義齒鄰接強度下降仍然需要大量研究。

除鄰接強度外，種植區軟硬組織健康狀態與食物嵌塞關系密切，有學者認為牙齦乳頭充盈程度不足將會導致水平型食物嵌塞的發生[13]，種植區骨組織對牙齦乳頭的充盈程度具有基礎性作用，若種植區骨量不足，就需要通過GBR 手術來增加骨量，受現階段植骨材料及技術的限制，植骨手術往往不能達到非常滿意的效果，種植區骨高度和骨寬度經常不足，從而降低了牙齦的豐滿度和附著程度，進而形成“黑三角”，增加了水平型食物嵌塞的風險。種植修復體鄰接區到牙槽嵴頂的距離與齦乳頭充盈程度關系密切，Tarnow 等[5,14]認為此距離應當保持在5mm 以內(平均4.2mm)，當其大于5mm 時，齦乳頭將很難完全充盈。Choquet 等[15]研究發現當種植義齒與天然鄰牙鄰接區到牙槽嵴頂的距離＜5mm 時，齦乳頭基本可以充滿整個鄰間隙。種植體與鄰牙適當的水平距離對防治食物嵌塞同樣重要，本次調查中,當水平距離為3～4mm 時食物嵌塞的發生率最低(25.0%)，此距離過大或者過小都會影響牙齦乳頭的充盈，從而導致食物嵌塞。因此，在行種植義齒修復時必須盡可能恢復良好的鄰接，并且使鄰間隙保持合適的垂直和水平距離。此外，種植區角化齦寬度對維持軟硬組織健康非常重要，角化牙齦含有豐富的膠原纖維，與牙槽骨結合緊密，移動性小且耐摩擦，對外界刺激具有較強的抵抗力，從而可使患者對種植區進行良好的口腔衛生維護，避免食物滯留[16,17]。有研究發現要維持牙齦健康必須有2mm 的角化齦，當角化齦寬度＜2mm時菌斑不易清除，牙齦容易出現炎癥反應[18]。本次調查中種植區角化齦寬度與食物嵌塞具有明顯相關性(OR=1.639)，因此，種植治療中要盡可能保留角化齦，必要時可以通過游離齦移植等方法增加角化齦寬度。

良好的牙合曲線將可以使牙齒在功能狀態下保持緊密的接觸關系，使關節與咬合運動協調，有利于牙弓頜骨的健康穩定，而臺階則會打破牙齒間的這種平衡關系，使其在咬合狀態下出現接觸不良等現象，從而引起食物嵌塞，因此，臨床上遇到缺牙時間過長，對頜牙齒伸長或鄰牙傾斜等情況時要盡量通過正畸或修復的方法予以矯正，從而使種植義齒修復后具有良好的牙合曲線，進而起到防止食物嵌塞的作用。

綜上所述，鄰接強度、鄰接區到牙槽嵴頂的距離、種植體與鄰牙的水平距離、種植區角化齦寬度和臺階與種植固定義齒食物嵌塞關系密切，種植手術前必須進行合理的設計，規范操作流程并且獲得患者良好配合才能夠盡可能降低食物嵌塞的患病風險。