動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果分析及對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響＊

劉旺生 劉成輝 陳旭 肖勝輝 梁世行

臨床上，一般自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引發(fā)，而動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔先天或后天異常擴(kuò)大導(dǎo)致動(dòng)脈管壁的瘤樣凸起，其發(fā)病較為隱匿，但危險(xiǎn)性較高，一旦破裂多引發(fā)較為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其致殘率甚至死亡率均較高[1-2]。目前開顱手術(shù)與介入手術(shù)是治療該病的主要方法，但兩種方法的治療效果及對(duì)于腦血管血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)影響均備受爭(zhēng)議。為此筆者選取2015年1月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者160例作為觀察對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)）和對(duì)照組（動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)），以分析動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果及對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)進(jìn)行以下詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者160例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查（如CT、DSA等）確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，均由動(dòng)脈瘤破裂所引起；經(jīng)過腰穿檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液呈現(xiàn)血性；合并劇烈的頭痛及嘔吐等癥狀；既往無(wú)神經(jīng)疾病史、精神疾病史，且無(wú)家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙、精神類疾病，以及心、肝、腎、肺等重要臟器的功能異常，不能夠進(jìn)行手術(shù)；伴有腦血管畸形、煙霧病或其他類型的腦血管疾病；伴有血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等；臨床資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)）和對(duì)照組（動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)），每組80例。研究組男40例，女40例；年齡31～64歲，平均（47.59±7.55）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)中Ⅲ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)50例，Ⅰ級(jí)20例；破裂部位中錐體系動(dòng)脈13例，前交通動(dòng)脈19例，后交通動(dòng)脈25例，大腦中動(dòng)脈23例；動(dòng)脈瘤直徑2～25 mm，平均（12.45±5.16）mm。對(duì)照組男42例，女38例；年齡30～65歲，平均（48.36±8.12）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)中Ⅲ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅰ級(jí)22例；破裂部位中錐體系動(dòng)脈12例，前交通動(dòng)脈20例，后交通動(dòng)脈23例，大腦中動(dòng)脈25例；動(dòng)脈瘤直徑2～24 mm，平均（12.01±4.73）mm。兩組性別、年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、破裂部位等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬自愿接受手術(shù)，對(duì)本研究知情，此次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

研究組進(jìn)行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療。行全身麻醉，氣管插管，常規(guī)備皮、消毒，使用多普勒超聲觀察動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤情況，于股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺置管，在數(shù)字減影造影檢查（DSA）下將微導(dǎo)絲送至動(dòng)脈瘤體內(nèi)，注意動(dòng)作輕柔，避免刺破瘤體造成再出血，經(jīng)DSA明確微導(dǎo)絲與瘤體的位置后根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體大小選擇合適的彈簧圈并送至適當(dāng)位置，解脫裝置的正極連接彈簧圈的金屬裸露處，負(fù)極連接經(jīng)皮穿刺針，調(diào)整電壓及電流至合適的狀態(tài)后，撤出微導(dǎo)絲，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后囑家屬或患者必須絕對(duì)臥床24 h及以上，進(jìn)行抗腦血管痙攣等的治療。

對(duì)照組進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。行全身麻醉，氣管插管，常規(guī)備皮、消毒，使用多普勒超聲觀察動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤情況從而選擇合適的手術(shù)入路，于顯微鏡下進(jìn)行夾閉手術(shù)：分離皮膚、帽狀腱膜，再分離骨瓣，再次于顯微鏡下明確動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤情況，根據(jù)動(dòng)脈瘤體的大小選擇不同型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤體的頸部，止血，常規(guī)放置皮下引流管，逐層關(guān)閉皮膚。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，如抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后2個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組臨床效果，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）以評(píng)估效果，其中5分為預(yù)后恢復(fù)較好，可以進(jìn)行正常的生活，4分為輕度殘疾，但對(duì)生活的影響較小，3分為重度殘疾，需要家人照顧其生活，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。

比較兩組術(shù)前及術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)，包括大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈的血流速度、基質(zhì)金屬蛋白酶2、腦脊液壓力。

比較兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活能力，采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）評(píng)分，共18項(xiàng)，分為6大類（自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知），每項(xiàng)評(píng)分均為1（完全依賴）～7（完全獨(dú)立）分，分值范圍18～126分，126分為完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，90～107分為極輕度的依賴或者有條件的獨(dú)立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴，72分及以上為日常生活能力良好。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、再出血、腦積水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

研究組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組均無(wú)死亡病例，見表1。

表1 兩組臨床效果比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且研究組腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周研究組（n=80） 150.86±10.69 123.56±11.43* 121.36±15.24 90.75±12.03* 51.46±8.23 23.81±5.34* 250.86±10.20 178.19±11.18*對(duì)照組（n=80） 152.26±11.56 136.37±12.14* 123.49±16.34 101.07±11.33* 50.27±7.94 37.28±6.03* 251.86±11.27 197.75±10.24*t值 0.795 6.872 0.853 5.586 0.931 14.958 0.588 11.540 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 大腦中動(dòng)脈的血流速度（cm/s） 大腦前動(dòng)脈的血流速度（cm/s） 基質(zhì)金屬蛋白酶2（μg/L） 腦脊液壓力（mm H2O）

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活能力比較

研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活良好占比（53.75%）高于對(duì)照組（37.50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活能力比較 例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）低于對(duì)照組（18.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦部血管突然破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)突發(fā)性的劇烈頭痛、惡心、嘔吐甚至意識(shí)喪失的一種疾病，其中大多數(shù)病因?yàn)轱B內(nèi)的動(dòng)脈瘤破裂[3]。腦部手術(shù)需要對(duì)大動(dòng)脈進(jìn)行操作，長(zhǎng)時(shí)間的局部損傷及血壓升高的狀態(tài)，容易導(dǎo)致大腦的血管痙攣，而腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常提示患者的預(yù)后較差，極大地增加了患者的致殘甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此選擇合適有效的手術(shù)方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善患者預(yù)后，降低致殘及死亡率具有重要的作用。

目前，有關(guān)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療多為動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，兩種治療方法目前仍是具有爭(zhēng)議的話題之一。有研究發(fā)現(xiàn)，給予患者破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，可有效改善患者的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且可以調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[7-9]；另有部分研究發(fā)現(xiàn)，給予動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，可有效減少腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者預(yù)后情況，且對(duì)于神經(jīng)功能的影響較小[10-12]。本研究中研究組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后1周腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前有所改善，且研究組腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療的效果更好，且可有效改善腦部的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其原因分析如下：傳統(tǒng)的夾閉手術(shù)創(chuàng)傷較大，在操作過程中可能會(huì)對(duì)機(jī)體的局部血管或者組織造成一定程度上的損傷，影響預(yù)后；而介入栓塞術(shù)借助于彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤體，有利于減緩瘤體的血流速度，甚至是阻斷瘤體的血流，從而促進(jìn)瘤體的內(nèi)膜華，從而治愈疾病[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活良好占比高于對(duì)照組（P＜0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），均說(shuō)明傳統(tǒng)的夾閉手術(shù)可能由于操作風(fēng)險(xiǎn)影響并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后。但是有研究認(rèn)為，介入栓塞術(shù)容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，其原因可能為術(shù)中的動(dòng)脈瘤填塞不夠緊密、血流對(duì)彈簧圈及瘤壁的沖擊等，這也是本研究的不足之處，未對(duì)患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，日后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察其復(fù)發(fā)情況，而且隨著介入技術(shù)的進(jìn)步以及介入材料的不斷研發(fā)更新，其手術(shù)也將不斷完善，為患者帶來(lái)福音。

綜上所述，與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療相比較，動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果較好，可有效改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)，其術(shù)后的日常生活能力較好、并發(fā)癥發(fā)生率較少，值得臨床應(yīng)用。