單孔腹腔鏡下陰式子宮切除和傳統腹腔鏡全子宮切除的對比研究＊

陳美容 何君怡

隨著醫療技術的不斷發展，現階段臨床可行的子宮切除術方式較多，包括開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術等，但能更加體現微創理念的是近年興起的經臍單孔腹腔鏡手術技術（transumbilical laparo scopic single-site surgery，TULESS）。與多孔腹腔鏡相比較，單孔腹腔鏡切口選擇于臍部，更加隱蔽，愈合后瘢痕隱蔽性較強，更符合微創理念[1]；此外，單個切口可減少，如感染等并發癥發生率，可降低多切口穿孔出現的，如臟器損傷、血管損傷等風險[2-3]。本次研究擬對比經臍單孔腹腔鏡下陰式子宮切除和傳統腹腔鏡全子宮切除在子宮肌瘤中的應用效果，下面進行詳盡匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年7月陽東區人民醫院收治的子宮肌瘤患者共60例為研究對象，所有入組患者均經診刮和組織病理學檢查排除子宮惡性病變。納入標準：（1）一般狀況良好；（2）無復雜的婦科疾病史；（3）無盆腔手術史；（4）體質指數（BMI）＜30 kg/m2。排除標準：（1）合并全身感染性疾病、血液系統疾病，嚴重心、肝、腎原發性疾病；（2）過敏體質或對本次研究中擬用麻醉藥物過敏或禁忌。按隨機數字表法將入組患者分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），對照組年齡40～53歲，平均（46.33±5.17）歲；經產婦28例；BMI（25.17±2.84）kg/m2；超聲測量子宮長徑（10.72±2.37）cm；多發性子宮肌瘤最大60 mm×44 mm×53 mm；觀察組年齡40～55歲，平均（47.10±5.13）歲；經產婦29例；BMI（25.51±2.80）kg/m2；超聲測量子宮長徑（10.84±2.45）cm；多發性子宮肌瘤最大63 mm×40 mm×55 mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），本次研究經本院醫學倫理委員會批準開展，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用氣管插管全身麻醉，截石位，建立氣腹，常規腹腔穿刺，置入單孔腹腔鏡，仔細探查盆腔、腹腔（大小、形態、有無粘連等）。鉗夾、提拉左側圓韌帶，使之充分伸展與暴露，于距離子宮端2 cm處用超聲刀切斷左側圓韌帶。鉗夾左側闊韌帶前葉，采用超聲刀依次電凝、切斷子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，彎鉗分離子宮旁組織至子宮下段，采用相同方法處理對側。鈍性打開闊韌帶前葉、后葉，超聲刀電凝、剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，轉至陰道手術。暴露宮頸，于膀胱宮頸附著處下緣0.5 cm處做一橫行切口，深度達至筋膜，延長切口至雙側3、9點，電凝、切斷膀胱宮頸韌帶，上推膀胱，向前上方牽拉宮頸后唇，暴露后穹隆，于直腸宮頸交界下緣0.5 cm處橫行切開陰道黏膜，電刀電凝，切斷兩側主韌帶及宮骶韌帶，鉤形鉗分離血管，鉗夾，切斷。用10號絲線結扎并重扎，確定無滲血后取出子宮，經陰道連續縫合前后腹膜與陰道殘端。生理鹽水沖洗檢查盆腔，清點紗布、器械無誤后逐層縫合。

1.2.2 對照組 麻醉方式同觀察組，于臍上緣做一長1 cm橫形切口，麥氏點行一長5 mm切口，反麥氏點行一長10 mm切口。臍上緣切口置入腹腔鏡，麥氏點置入5 mm Trocar，反麥氏點置入10 mm Trocar，形成氣腹，腹腔穿刺。后續手術方法同觀察組，轉至陰道手術后，下推膀胱應達到子宮頸外口1 cm處，以超聲刀切開雙側主、骶韌帶，在陰道穹隆杯內側處以單極環形切斷陰道穹隆部后，暫停腹腔鏡操作，放出腹腔內氣體，用陰道拉鉤撐開陰道暴露宮頸，再次以雙爪鉗夾住宮頸前后唇，向下牽引子宮頸，以皮鉗牽拉宮頸，并拉出已切除子宮。再次向腹腔注入CO2氣體使腹壓達12～13 mm Hg，予陰道塞紗形成氣腹，在腹腔鏡下連續縫合陰道殘端，取出陰道塞紗，常規消毒陰道。鏡下沖洗檢查盆腔。清點紗布、器械無誤后縫合臍部切口。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后疼痛程度、術后排氣時間、術后住院時間。術后并發癥包括陰道殘端出血、陰道殘端感染、膀胱損傷、臍疝；術后疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）分別于術后1、3 d進行評價，0～10分，分值越高代表疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料采用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量雖少于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術中情況比較 （±s）

表1 兩組術中情況比較 （±s）

組別 手術時間（min） 出血量（ml）觀察組（n=30） 86.74±15.32 136.52±37.16對照組（n=30） 75.40±16.12 139.60±40.25 t值 2.793 0.308 P值 0.007 0.759

2.2 兩組術后情況比較

觀察組術后并發癥發生率少于對照組，術后1、3 d的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后排氣時間與住院時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后情況比較

3 討論

子宮肌瘤為臨床常見病癥，手術切除是主要治療方式之一，子宮切除途徑有經腹切除術、經陰道子宮切除術和腹腔鏡子宮切除術三種[4]。經腹部行切除子宮術屬傳統手術方式，與現在的微創手術相比，具有手術瘢痕大、術后恢復慢、手術并發癥高等缺點。經陰道子宮切除術雖可避免手術瘢痕，但有一定的限制性，如手術視野小、術中操作容易損傷輸尿管和膀胱、對手術醫師的操作技術要求更高；經陰道子宮切除術臨床大多應用于脫垂子宮，而嚴重的盆腔粘連、陰道瘢痕、狹窄者不適合行經陰道子宮切除術[5]。

婦科腹腔鏡是融合現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創診治技術，發展至今已成為婦科最常用的操作技術之一，受到廣泛患者接受與認可。近年來興起自然腔道內鏡手術基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復等[6]。肚臍是胚胎時期的自然孔道，也是人體固有的瘢痕，故經臍手術屬自然腔道內鏡手術范疇。本次研究結果發現，觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；考慮與經臍單孔腹腔鏡下陰式子宮切除術手術入路為肚臍，與傳統腹腔鏡多孔入路比較，操作空間更小，設備儀器要求更高，術野暴露有限，手術視角較小，縫合難度較大，因此，操作時間相對較長。朱其舟等[7]研究結果與本次結果相仿。本次研究結果發現觀察組術中出血量少于對照組，考慮與本次研究中手術操作醫師技術過硬相關，此外，腹腔鏡手術本身也存在切口小、出血量少的優勢[8]，因此，本次研究中兩組術中出血量、術后排氣時間、住院時間差異并無統計學意義（P＞0.05）。

本次研究發現觀察組術后并發癥少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；考慮原因包括以下幾點：（1）經臍入路，減少對臟器的影響；（2）臍內切口，皮下無肌層組織，手術操作在相對無張力狀態下開展，可有效避免對周圍臟器組織的張力影響；（3）切口少，可降低多切口操作引發的相關并發癥，如應激反應與機體炎癥反應等。高慧[9]的研究報道與本次研究結果類似。本次研究結果顯示，觀察組術后1、3 d的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示經臍單孔腹腔鏡下陰式子宮切除術在子宮肌瘤中應用可降低術后疼痛程度，考慮與經臍入路皮下無肌層組織、單切口等因素相關[10]。此外，經臍單孔腹腔鏡陰式子宮切除手術利用臍孔這一先天存在的腹壁薄弱點進入腹腔進行手術，幾乎可以達到無瘢痕的效果，且與傳統腹腔鏡相比具有體表手術切口少、術后并發癥發生率低、術后疼痛明顯輕等優勢，同時也減少了多個切口導致的潛在發病率，降低了穿孔時損傷腹內臟器、血管等風險，也降低了術后切口感染、腹疝的形成，避免了穿孔部位術后粘連，在保證治療效果的同時大大提高了美容的效果[11-12]。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡下陰式子宮切除術在子宮肌瘤中應用安全可行，雖手術時間稍長，但可減少術后并發癥發生率，降低術后疼痛程度，且術后腹部無可見瘢痕，美容效果肯定。