3D打印夾板固定結(jié)合中醫(yī)治療在橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究＊

周志慧 王偉 葉樹森 陳金水

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折類型，是一種非常常見的上肢損傷[1]。在老年婦女跌倒損傷中更為常見，而年輕人和中年人則是遭受暴力創(chuàng)傷后發(fā)生，橈骨遠(yuǎn)端的病因包括屈曲型骨折（Smith骨折）、伸直型骨折（Colles骨折）、巴爾通骨折（Barton骨折），其中，伸直型骨折最為常見，因患者跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)處于向后伸展和前臂內(nèi)翻的位置，手掌撐地，暴力集中在橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨上，導(dǎo)致骨折；多由于間接暴力所導(dǎo)致[2]。屈曲型骨折較為少見，其損傷機(jī)制為跌倒時(shí)，手背接觸地面，骨折的遠(yuǎn)端移至手掌側(cè)，骨折的近端移至背側(cè)；巴爾通骨折則是由于跌落時(shí)，腕關(guān)節(jié)處于背伸、前臂旋前位，手掌或手背撐地時(shí)，暴力向上傳遞至橈骨下端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣，造成關(guān)節(jié)面劈裂，致腕關(guān)節(jié)移位或半脫位。腕部運(yùn)動(dòng)靈活且運(yùn)動(dòng)頻率高，因此在骨折治療中對(duì)功能恢復(fù)的需求較高，根據(jù)骨折類型的不同，可采取保守或手術(shù)治療，而大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過保守治療獲得良好臨床效果，故仍是首選治療方法。中醫(yī)傳統(tǒng)手法復(fù)位可以盡可能地恢復(fù)其原有的解剖關(guān)系，同時(shí)可以使用中醫(yī)特色小夾板進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)保守治療（內(nèi)服外治），可促進(jìn)消腫、加快康復(fù)、有效恢復(fù)手部功能[3]。因此，本文以3D打印夾板固定，結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療展開，探討3D打印夾板固定，結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2020年5月因外傷致橈骨遠(yuǎn)端骨折且在本科室接受小夾板外固定并結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合保守治療的患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·橈骨遠(yuǎn)端骨折》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）且自愿接受小夾板或3D打印支具治療及中醫(yī)中藥對(duì)癥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合手法不耐受；（2）病理性骨折或陳舊傷；（3）合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病和患有精神病，不能配合手法復(fù)位與治療；（4）嚴(yán)重開放性骨折，或骨折伴有血管、神經(jīng)等損傷，須行手術(shù)治療；（5）手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因個(gè)人原因依從性差或無法繼續(xù)隨訪或死亡；（2）不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者；（3）數(shù)據(jù)缺乏或不完整，影響安全性和有效性判斷。隨機(jī)分為普通夾板固定組（普通夾板固定組，n=30）和3D打印夾板固定組（3D打印夾板固定組，n=30）。普通夾板固定組傷后就診時(shí)間2～24 h，平均（10.44±2.43）h；摔傷21例，交通事故傷9例；伸直型骨折17例，屈曲型骨折10例，巴爾通骨折3例。3D打印夾板固定組傷后就診時(shí)間3～19 h，平均（9.44±2.43）h；摔傷19例，交通事故傷11例；伸直型骨折19例，屈曲型骨折9例，巴爾通骨折2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

3D打印夾板固定組采用3D打印夾板固定結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療方法，具體治療如下：（1）治療前詳細(xì)閱讀片（X線片、CT片），確認(rèn)骨折類型、移位程度和方向，制定外固定治療方案，對(duì)輕微外力致傷的老年患者做骨密度檢查，以了解骨質(zhì)疏松情況，以判斷骨折移位、愈合時(shí)間等預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)。（2）骨折復(fù)位后復(fù)查影像學(xué)資料，骨折達(dá)到解剖或功能復(fù)位后，暫時(shí)予普通小夾板臨時(shí)固定制動(dòng)。采集影像學(xué)資料并保存至DVD-ROM中，隨后轉(zhuǎn)交至科研合作單位東莞理工學(xué)院城市學(xué)院，通過CT數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，根據(jù)CT圖像的不同灰度值對(duì)骨骼組織和軟組織進(jìn)行3D數(shù)字化模型重建，并進(jìn)行雙側(cè)解剖形態(tài)的比對(duì)。采用逆向工程軟件在電腦上建立反向模型，將夾板數(shù)字化處理，使上下長(zhǎng)度適合患者具體的解剖要求，并形成適當(dāng)厚度。并采用PLA打印夾板并加裝軟性內(nèi)襯制作，使3D打印的夾板有一定的彈性，并符合生物力學(xué)要求，3D夾板表面打孔保持其透氣性能良好。夾板制作完成需2～3 d，待患者首次復(fù)查時(shí)予更換小夾板進(jìn)行固定。采用3D打印的個(gè)性化夾板固定4～6周。（3）隨訪：定期復(fù)查X光片，觀察骨折端維持情況，若出現(xiàn)移位或預(yù)估有移位趨向，及時(shí)調(diào)整外固定。在固定后第1、2、4、8周復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)骨折端移位，及時(shí)調(diào)整小夾板的松緊度、必要時(shí)增加壓墊加固處理，以防止其再次移位。夾板固定后，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少患肢的腫脹，并積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1個(gè)月后，如果骨折已愈合，則移除外固定夾板并指導(dǎo)適當(dāng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。若骨折處未見明顯骨痂生長(zhǎng)，則延長(zhǎng)固定時(shí)間，總固定時(shí)間不超過2個(gè)月。

普通夾板固定組采用普通夾板固定結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療方法。無須合作單位制作夾板，治療流程基本同上。

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥應(yīng)用方面，本院根據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)的三期辨證，將相應(yīng)驗(yàn)方制備成特色中藥制劑，并通過臨床療效驗(yàn)證。臨床中辯證使用：早期（1～2周），活血化瘀、消腫止痛，口服本院制劑丹芎活血片（每瓶60片，批號(hào)：粵藥制字Z20070161，口服，6片/次，3次/d，飯后服用或遵醫(yī)囑），兼外敷或涂擦萬應(yīng)跌打酒；中期（3～4周），調(diào)和營(yíng)血、接骨續(xù)筋，口服舒筋駁骨片（每瓶60片，批號(hào)：粵藥制字Z20070168，口服，6片/次，成人3次/d，小兒減半），可配合消腫止痛酊或傷科靈涂擦；后期（4周后）為康復(fù)期，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，予口服壯骨強(qiáng)筋片（每瓶60片，批號(hào)：粵藥制字Z20080004，口服，成人5片/次，3次/d，小兒減半），配合骨傷康復(fù)洗劑熏洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄比較兩組手法復(fù)位固定后第1、2、4、8周隨訪情況觀察患肢腫脹情況、解除小夾板固定后（第4、8周）腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臨床療效；同時(shí)記錄解除夾板外固定后末次復(fù)查（一般為第4周后，最遲第8周）骨折臨床愈合后的影像學(xué)參數(shù)（掌傾角、尺偏角、橈骨高度）。（1）患肢腫脹情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無腫脹、記為0分；Ⅰ級(jí)：比正常皮膚腫脹，但仍然有皮膚皺紋、記為1分；Ⅱ級(jí)：皮膚腫脹，皮紋消失，但無水皰，記為2分；Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)水皰，記為3分[2]。（2）腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照Gartland-Wreley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、腕關(guān)節(jié)握力。得分越高功能越差，表現(xiàn)為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：21分及以上。（3）在解除外固定后（第4、8周）進(jìn)行臨床療效評(píng)定，參照文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·橈骨遠(yuǎn)端骨折》標(biāo)準(zhǔn)，治愈：骨折對(duì)位滿意，連續(xù)形成愈傷組織，局部無明顯畸形，無疼痛和腫脹，功能已完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈，背屈和前臂旋轉(zhuǎn)限制在15°以內(nèi)；好轉(zhuǎn)：骨折的排列不佳，局部疼痛輕微，畸形輕微，腕部伸展，手掌彎曲和前臂旋轉(zhuǎn)限制在15°～45°；無效：骨折，壓痛和敲擊疼痛，功能障礙的骨不連或畸形。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布行Wilconxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

治療完成解除夾板外固定后末次復(fù)查，3D打印夾板固定組掌傾角、尺偏角、橈骨高度均優(yōu)于普通夾板固定組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

組別 掌傾角（°） 尺偏角（°）橈骨高度（mm）3D打印夾板固定組（n=30）12.13±1.54 21.54±1.54 10.54±0.54普通夾板固定組（n=30） 9.43±1.87 18.43±1.64 8.43±0.64 t值 4.443 3.087 5.778 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能GW評(píng)分比較

所有患者在第4周解除外固定。第4、8周時(shí)解除外固定后，3D打印夾板固定組患肢功能GW評(píng)分低于普通夾板固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能GW評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能GW評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 第4周 第8周3D打印夾板固定組（n=30） 5.43±0.12 3.50±0.13普通夾板固定組（n=30） 7.53±0.09 5.23±0.06 Z值 -2.119 -3.052 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

3D打印夾板固定組治療總有效率高于普通夾板固定組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組患肢腫脹評(píng)分比較

兩組固定第1、2周患肢腫脹評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第4、8周時(shí)，3D打印夾板固定組患肢腫脹評(píng)分低于普通夾板固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患肢腫脹評(píng)分比較 [分，（±s）]

表4 兩組患肢腫脹評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 第1周 第2周 第4周 第8周3D打印夾板固定組（n=30） 1.87±0.43 1.43±0.50 1.03±0.12 0.90±0.11普通夾板固定組（n=30） 2.06±0.43 1.60±0.67 1.50±0.28 0.99±0.14 Z/t值 -1.893 -0.831 8.451 2.769 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種非常常見的上肢損傷，約占門急診骨折的1/10，常伴橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，多見于老年婦女的摔傷。腕部運(yùn)動(dòng)靈活且運(yùn)動(dòng)頻率高[5]。因此在骨折治療中對(duì)功能恢復(fù)的需求很高。根據(jù)不同的骨折類型，可以手法固位或者手術(shù)復(fù)位，盡量恢復(fù)原有的解剖關(guān)系，同時(shí)使用3D打印的個(gè)性化的固定夾板，結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥內(nèi)服外治的治療方法，可有效促進(jìn)消腫，最大限度恢復(fù)其手功能。基于CT圖像資料的3D打印的數(shù)字化固定夾板，是根據(jù)CT圖像的不同灰度值對(duì)骨組織和軟組織進(jìn)行雙側(cè)前臂與手的3D數(shù)字化模型重建，采用電腦技術(shù)建立反向模型制作的，理論上可更加貼合患肢，提供更有效固定。3D打印采用特殊的材料，使3D打印的夾板有一定的彈性，符合生物力學(xué)要求[6]。3D打印的夾板通過把骨折遠(yuǎn)近端與布帶、夾板、壓墊等組成一個(gè)局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，起到有效穩(wěn)定固定，防止移位的作用[7]。同時(shí)符合中醫(yī)骨傷中動(dòng)靜結(jié)合理論，可早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，影響后期功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合。

近年來，3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛，且效果較好[8-9]。本研究中，3D打印夾板固定組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均優(yōu)于普通夾板固定組（P＜0.05），由此看出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取個(gè)性化3D打印夾板固定，可有效維持復(fù)位后掌傾角、尺偏角、橈骨高度等臨床預(yù)后的重要參考指標(biāo)，提高了治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生。在促進(jìn)患肢早期消腫方面，由表4可見兩組在第1、2周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因早期普通夾板固定時(shí)間有重合，但在第4、8周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此看出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取3D打印夾板固定，對(duì)患者肢體后期消腫有確切療效[10]。3D打印夾板固定組治療總有效率高于普通夾板固定組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.290，P=0.525），并不能說明3D打印夾板療效優(yōu)于普通夾板固定組。而GW評(píng)分可有效反映患者愈合后功能恢復(fù)情況，骨折愈合期第4、8周GW評(píng)分3D打印夾板固定組優(yōu)于普通夾板固定組，由此看出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取3D打印夾板固定，結(jié)合中醫(yī)三期辯證治療，有效提高患者愈合效果，促進(jìn)消腫、減少畸形、活動(dòng)受限、骨折線痕跡等不良狀況的發(fā)生，提高了治療效果[11-12]。

綜上所述，將3D打印夾板固定，結(jié)合中醫(yī)中藥聯(lián)合治療用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果良好，可有效維持患者復(fù)位后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度，促進(jìn)患肢后期消腫，有效提高患者愈合效果，減少畸形、活動(dòng)受限、骨折線痕跡等不良狀況的發(fā)生，提高了治療效果，值得推廣應(yīng)用。然本研究的臨床收集病例較少，數(shù)據(jù)欠缺說服力。且3D打印夾板的制作過程和效率仍可優(yōu)化，費(fèi)用方面仍需控制，以增加臨床的實(shí)用性和適用性。