快速康復外科聯合延續性護理對腦出血患者的影響

肖麗 余玕

研究指出，相關腦血管疾病已經成為全世界范圍當中的第二大類致命疾病，會嚴重地威脅人類健康[1]。腦出血是臨床中常見的一種急性老年腦血管病，其臨床特點為高發病率及死亡率，在發生率為0.06%～0.08%；而在疾病的急性期，腦出血導致死亡的比率高達30%～40%[2]。研究指出，臨床中所有的腦出血患者當中，有約3/4會發生程度不同的情緒、心理、認識及運動障礙，對腦出血患者的生活質量水平產生了嚴重的不良影響[3]。怎樣有效地促使腦出血患者更好康復，緩解疾病負擔，提高患者的生活質量水平一直是臨床中的一項研究重點及熱點[4]。快速康復外科最早是由國外醫學在2001年提出并在臨床中應用，其已經在西方等發達國家當中極力推廣應用，且已在成功應用相關科室，如骨科、胃腸外科等當中應用。我國臨床當中針對快速康復外科的研究依舊處在起步的階段，在最近幾年在臨床中迅速發展，相關研究的結果都肯定了以多學科協作為基礎的快速康復外科的優越性，但是針對在腦出血患者當中使用快速康復外科的相關報道在臨床中較為少見[5]。相關腦出血的延續性護理研究指出，腦出血患者在出院之后擁有較高的延續性護理需求且需求十分多樣化，特別是在用藥知識及康復指導等相關知識方面的需求更為顯著[6]。因為，給予腦出血患者制定動態化、個體化的延續性護理方案，強化臨床護理跟其他學科間的聯系，十分有必要。本次研究選取2018年2-8月收治的腦出血患者118例，應用快速康復外科聯合延續性護理，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢科技大學附屬天佑醫院2018年2-8月收治的腦出血患者118例。納入標準：（1）自發性腦出血，且符合文獻[7]臨床中對腦出血的診斷標準。（2）出血位置為基底節區。（3）GCS評分≥6分。（4）出血量：30～50 ml。排除標準：（1）外傷性腦出血；（2）合并腦疝；（3）合并其他臟器功能障礙及不全；（4）精神異常。隨機分為對照組和研究組，各59例。對照組男33例，女26例；年齡48～80歲，平均（63.92±3.19）歲；受教育程度：高中及以下33例，高中以上26例。研究組男34例，女25例；年齡47～80歲，平均（63.94±3.20）歲；受教育程度：高中及以下34例，高中以上25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者或家屬知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：常規護理+出院后常規隨訪。術前：大致地講解相關注意事項；在患者入院之后就給予患者留置尿管。術中：將室溫調節至25 ℃，輸液時不進行加溫；吸入常規濃度氧氣；術中給予患者適當的補液。術后：術后24 h之后可以早期進食流食；術后每隔2 h給予患者進行叩背翻身，不確定理療時間；依據患者的病情發展來將各種管道拔除，不刻意強調早期。出院當天：向患者及患者家屬說明相關注意事項，康復鍛煉、日常飲食、用藥知識等。出院后常規隨訪3個月，并每隔2周電話隨訪一次，患者可通過電話來向醫護人員咨詢相關問題，也可以在患者進行復診的時候，積極地解答患者提出的問題。

研究組：快速康復外科+延續性護理。快速康復外科：術前，向患者及患者家屬詳細的介紹并說明患者的病情及手術治療過程；在患者實施手術前的5 min在手術室內留置尿管。術中，將室溫調節至25 ℃，輸液進行加溫到36 ℃，并利用保溫毯來進行保溫；給予患者吸氧，氧氣濃度60%～80%，直至術后2 h，結束吸氧；控制術中的輸液總量≤2 000 ml，并控制輸液速度。術后，術后6 h之內指導患者早期進食；術后每隔2 h給予患者進行叩背翻身，術后早期實施康復理療；盡早將各種管道拔除。個體化的康復鍛煉方案，依據患者的癱瘓特點，每周責任護士及康復治療師都針對患者實施康復評定，并向患者發放健康手冊，培訓康復理論及技能，遵循原則為整體康復、無痛、循序漸進、主動訓練為主、適量康復，為患者制定個體化的鍛煉康復方案，避免發生相關意外事件。第1周，實施早期被動康復鍛煉。在患者意識未清醒時也可實施被動運動，包相關關節的伸展及屈曲等。幅度不宜過大，動作輕柔，3次左右/d，依據康復情況來逐漸增加活動次數及幅度。同時使用電針、中頻電治療等方式來增強對患者的刺激。運動間歇期，通過擺放良肢位、熱敷及按摩等措施來使得肌肉疲勞得以緩解，使得感覺輸入進一步增強。第2周，在第1周的鍛煉基礎之上，針對已經恢復部分功能的患者，鼓勵其使用健側來帶動患側進行康復鍛煉，減少依賴他人。包括Bobath技術、體位變換及翻身等。第3周，在第1、2周的基礎之上，增加患者對生活能力的康復鍛煉，如ADL訓練、坐立平衡訓練及輪椅轉換等。第4周，在第1周、第2周、第3周的基礎之上，更進一步的強化技能掌握，如步行訓練、站立訓練，鼓勵患者在病區內進行活動，并有人實施陪護，避免發生意外。注意患者在心理方面的改變，強化心理支持干預，幫助患者樹立自信心。出院后的延續性護理：（1）延續性護理干預時間。通常來說，應該盡早給予腦出血出院患者實施延續性護理干預，便于患者轉換角色。此次研究的首次護理干預時間為患者出院后的第3天，電話隨訪。然后出院后的第1個月之內，每周都給予患者實施電話隨訪，在出院后的第2、3個月，每隔2周給予患者實施1次電話隨訪，在出院后的第3個月叮囑患者回醫院進行復查。同時建立微信群，在群里定期推送相關健康知識，促使醫患間的溝通及交流。（2）此次研究實施的延續性護理的內容主要為宣教健康知識、對患者的恢復情況進行評估、督促患者執行用藥醫囑、指導與訓練康復技能、心理疏導。絕大部分的腦出血患者都合并高血壓，因此預防再出血的一個重要環節就是控制血壓。所以，降壓藥不能停藥、隨意減量或漏服，在醫生的指導下服藥。同時針對帶管出院的腦出血患者，維護管道既需要患者的家屬共同參與，同時也必不可少護士指導，以便對并發癥進行早期預防及發現，及時進行處理。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 相關康復指標 包括并發癥發生率、住院費用、住院時間。

1.3.2 干預前后不同時間日常生活能力（ADL）評分 ADL缺陷程度：96～100分為能自理，75～95分為功能輕度缺陷；50～74分為功能中度缺陷，25～49分為功能嚴重缺陷[8]。

1.3.3 干預前后不同時間NIHSS評分 量表滿分為42分，得分越高提示功能缺損越嚴重[9]。

1.3.4 干預前后不同時間運動功能（FMA）評分 量表滿分100分，上肢運動功能包括33個條目，總分66分；下肢運動功能包括17個條目，總分34分。得分越高提示運動功能的康復效果更好[10]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關康復指標水平比較

研究組并發癥發生率、住院費用比對照組低（P＜0.05）；研究組住院時間比對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關康復指標水平比較

2.2 兩組干預前后不同時間ADL評分比較

干預后不同時間研究組ADL評分均比對照組高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前后不同時間ADL評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預前后不同時間ADL評分比較 [分，（±s）]

組別 干預前 出院時 出院后3個月對照組（n=59） 23.6±4.6 43.5±4.8 60.2±5.3研究組（n=59） 23.7±4.5 57.1±3.5 71.6±6.5 t值 1.062 16.884 17.031 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預前后不同時間NIHSS評分比較

干預前和出院時兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后3個月研究組NIHSS評分比對照組低（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預前后不同時間NIHSS評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組干預前后不同時間NIHSS評分比較 [分，（±s）]

組別 干預前 出院時 出院后3個月對照組（n=59） 17.6±1.3 14.5±1.4 13.3±2.5研究組（n=59） 17.5±1.2 14.1±1.3 9.1±1.1 t值 0.162 0.461 17.436 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組干預前后不同時間FMA評分比較

干預后不同時間研究組FMA評分均比對照組高（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預前后不同時間FMA評分比較 [分，（±s）]

表4 兩組干預前后不同時間FMA評分比較 [分，（±s）]

組別 干預前 出院時 出院后3個月對照組（n=59） 20.1±1.2 36.5±4.2 50.0±6.5研究組（n=59） 20.5±1.3 44.4±5.3 63.1±7.7 t值 0.162 16.745 19.254 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腦出血患者因為相關原因，如大量消耗能量、意識障礙、神經功能受損及應激反應等，十分常見并發各種并發癥。這就要求臨床護理人員給予患者實施具有預見性特點的護理干預措施，通過防范措施來降低或者避免發生并發癥[11]。本次研究提示，研究組并發癥發生率、住院費用比對照組低（P＜0.05）；研究組住院時長比對照組短（P＜0.05）。結果提示，快速康復外科通過將循證醫學作為基礎，聯合多學科為患者實施有效的護理干預，從而降低患者手術應激和發生并發癥的概率，促進患者更快康復[12]。

腦出血患者的康復訓練過程當中的一個重要內容就是日常生活活動能力的康復訓練，通過醫護人員來對患者進行指導怎樣在現有的條件下進行各種ADL，增強患者戰勝疾病的自信心，早日回歸家庭及社會。在實施康復訓練的過程當中，充分地考慮患者的康復需要及水平，實施個體化的干預指導，使患者的主動參與積極性顯著提高，最低程度地降低對他人的依賴。入院時患者均為功能嚴重缺陷，需要通過依賴他人來完成日常相關活動[13]。依據奧瑞姆自護理論，臨床醫護人員在此時給予患者實施完全補償系統，通過系列干預措施來協助患者實施康復鍛煉。本研究提示，干預后不同時間研究組ADL評分均比對照組高（P＜0.05）。

中樞神經細胞是高度分化的一種細胞，腦出血后腦組織受到血液的壓迫，導致缺氧及缺血、并受到代謝產物的刺激，導致神經細胞出血不可逆的嚴重肝損傷[14]。即便通過康復干預也很難恢復正常。但早期康復鍛煉能夠促進機體表達多種相關細胞因子，對周圍未受損的神經細胞起到刺激作用，促使其重塑、代償，進而改善患者的神經功能。本次研究結果提示，干預前和出院時兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。分析可能的原因為：第一，發生腦出血后，因為占位效應導致出血原發性的損傷，相關血腫會導致出血繼發性的損傷，如自由基損傷、氧化應激及細胞凋亡等，因為患者機體長時間的處于應激狀態之下，清除有害物質的能力十分有限。第二，神經細胞的重塑及代償都需要一定時間，在短期內可能不會出現明顯差異。出院后3個月研究組NIHSS評分比對照組低（P＜0.05）。分析其原因為，研究組通過出院后的延續性護理，為患者的康復實施連續、動態的評估，并制定康復計劃，從而加速患者的康復。

腦出血患者因為傳導系統受損導致中樞調節發生失控，被控制的相關肌肉群發生肌張力異常、失去原有的協調性[15]。通常來說，通過早期干預措施，使用正確的運動鍛煉模式，反復進行刺激，能夠促使形成新通路，為患者的運動功能康復提供更加有利的條件。本次研究提示，干預后不同時間研究組FMA評分均比對照組高（P＜0.05）。快速康復外科的相關措施都是以循證醫學為基礎、多學科相互協作的護理干預模式，可以使患者的內部抵御機制顯著增強。

綜上所述，給予腦出血患者使用快速康復外科聯合延續性護理，可顯著提高患者的ADL評分，提高患者的功能康復情況，降低NIHSS評分，改善患者的腦神經損傷情況。