基于微信群的延續性護理模式對腹透患者自我管理、自我效能的影響

梁珍

腹膜透析利用腹膜作為透析膜，通過向腹腔內注入透析液，借助腹膜兩側毛細血管和微血管內的血漿與腹透液溶質濃度梯度和滲透梯度，以彌散、對流和超濾等原理，清除體內代謝廢物和多余水分，是終末期腎病（ESRD）的有效替代方法[1]。近年來，隨著人口老齡化的增加及尿毒癥發病率逐年升高，腹膜透析臨床應用越來越廣泛。腹膜透析是漫長的過程，主要依靠患者居家完成換液操作、操作中異常情況處理、飲食管理等，患者積極主動參與透析自我管理對腹膜透析的順利實施至關重要[2]。研究顯示，隨著時間推移，出院時對患者的常規指導會被慢慢遺忘，患者腹膜透析的依從性和連續性會逐漸降低，導致腹膜透析療效下降，部分患者甚至因未規范透析出現多種并發癥再次入院[3]。研究顯示，對患者進行全面、系統的延續性護理，對改善患者透析依從性、規范操作、促使其按時復診和規律用藥等具有積極意義[4]。既往延續性護理采用定期門診和/或電話隨訪的跟蹤隨訪方式，雖然取得了一定效果，但患者和護理人員一對一單向聯系，增加了護理工作量，不利于大規模推廣[5]。近年來隨著信息化水平的提高，隨訪模式越來越多元化，基于微信等云平臺的延續性護理通過“醫療+互聯網”模式的平臺與患者通過文字、語言、圖片、視頻信息等進行交流，具有便捷、智能、個性化等特點，為出院后患者隨訪帶來了新的途徑[6]。本研究通過觀察基于微信群的延續性護理模式對腹透患者自我管理、自我效能的影響，探討基于微信群的延續性護理模式在ESRD患者腹膜透析治療中的應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年9月在筆者所在醫院定期隨訪的146例長期腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：符合腹膜透析指征，居家透析時間＞3個月；年齡18～70歲，性別不限；患者病情穩定、神志清晰，具有中學及以上文化程度，一定閱讀能力和語言表達能力；患者擁有智能手機，熟悉智能手機操作。排除標準：合并惡性腫瘤、腹膜炎、全身性炎癥等消耗性疾病；精神疾病、認知功能障礙等患者，無法正確理解研究內容；同時應用其他腎臟替代治療方法；擬納入其他臨床研究。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各73例。對照組男42例，女31例；年齡24～69歲，平均（51.08±14.08）歲；透析時間 4～63個月，中位透析時間12個月；受教育程度：中學（初中、高中、中專）51例，大專及以上22例；原發病：腎小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎損害18例，其他11例；居住地：農村38例，城鎮35例。觀察組男43例，女30例；年齡23～70歲，平均（50.63±13.15）歲；透析時間4～71個月，中位透析時間13個月；受教育程度：中學48例，大專及以上25例；原發病：腎小球腎炎29例，糖尿病腎病18例，高血壓腎損害16例，其他10例；居住地：農村36例，城鎮37例。兩組一般資料相比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規延續性護理，即患者出院前根據實際情況制訂護理計劃，建立檔案，通過傳統的電話指導進行延續性護理，第1個月每周進行1次電話指導，第2～3個月每2周進行1次電話指導，第4～6個月每4周進行1次電話指導，通過電話了解患者透析情況、用藥情況、營養狀況、心理狀況并進行針對性指導，干預總時長為6個月。觀察組給予基于微信群的延續性護理，建立腎臟病延續性護理微信群，由2名腎內科主管護師管理微信群，2名主管護師均具有良好的溝通能力和全面的腹膜透析延續護理的知識儲備及運用能力，由責任護士幫助患者掃描二維碼加入云隨訪平臺，并指導患者掌握微信群各項功能，患者出院后可通過微信群了解相關信息，有問題隨時咨詢，管理人員注意與患者互動，及時給予指導，系統每日給出管理人員空閑時間，允許患者在管理人員空閑時間通過微信群發起咨詢請求，管理人員與患者通過文字、圖片、語音、視頻等方式進行互動，管理人員隨時記錄患者存在的問題，分析隨訪中存在的問題，并在下月隨訪中進行完善；管理人員根據患者交流和提問的熱點問題，整理相應的健康知識教育內容，通過微信群不定期推送，干預總時長為6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）干預前后采用自我管理能力問卷（SMBQ）評測患者自我管理能力，包括換液技術操作（包含7個因子）、操作中異常情況處理（包含4個因子）、飲食管理（包含5個因子）、并發癥監測（包含8個因子）、情緒管理及社會回歸（包含4個因子）共5個維度28個因子，每個因子采用Likert4級計分，0～4分分別代表從不、偶爾、經常、總是，以每維度總分/維度總因子數作為該維度的分值，得分越高反應相應條目自我管理能力越好[7]；采用一般自我效能量表（GSES）評估患者自我效能，GSES為單維度，包括10個條目，采用Likert4級評分，1分表示完全不正確、4分表示完全正確，GSES得分為各項平均分，得分越高說明患者自我效能越高[8]。（2）觀察兩組干預期間并發癥發生率。（3）干預前后采用香港理工大學Tao等[9]測定的中文版腎病生活質量調查表（KDQOL-36）評定，KDQOL-36包括軀體健康（1～6條目）、心理健康（7～12條目）、腎臟負擔（13～16條目）、癥狀與不適（17～28條目）、腎臟疾病影響（29～36條目）等5個維度共36個條目，每個條目分值0～100分，每個維度條目的平均得分為該維度得分，分值越高，表示患者生活質量越高。（4）干預后采用自制護理滿意度量表評估患者對護理的滿意度，采用視覺模擬法進行評定，即在紙上畫一條帶有0～100刻度的直線，0分表示極度不滿意，100分表示非常滿意，由患者根據護理期間的感受在線上畫上相應點，該點刻度即為護理滿意度評分。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組干預前后SMBQ評分比較

干預前兩組各項SMBQ評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組各項SMBQ評分均高于干預前，且觀察組各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后SMBQ評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預前后SMBQ評分比較 [分，（±s）]

組別 時間 換液技術操作 操作中異常情況處理 飲食管理 并發癥監測 情緒管理及社會回歸對照組（n=73） 干預前 1.38±0.54 1.58±0.49 1.83±0.54 1.13±0.47 1.05±0.35干預后 2.34±0.42 2.22±0.47 2.51±0.32 2.25±0.39 2.03±0.28 t值 3.001 2 2.957 8 2.918 8 3.451 3 3.034 5 P值 0.003 4 0.004 0 0.004 7 0.000 9 0.001 2觀察組（n=73） 干預前 1.45±0.61 1.49±0.51 1.72±0.38 1.09±0.51 1.09±0.42干預后 2.85±0.12 2.73±0.22 2.89±0.11 2.75±0.21 2.61±0.28 t值 3.005 9 2.954 3 2.900 1 3.451 2 3.035 5 P值 0.002 4 0.004 5 0.005 9 0.001 0 0.001 1組間干預后t值 3.243 1 3.243 1 2.321 8 3.245 8 3.400 7組間干預后P值 0.001 9 0.001 9 0.012 4 0.001 7 0.001 0

2.2 兩組干預前后GSES評分相比較

干預前兩組GSES評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組GSES評分均高于干預前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后GSES評分相比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預前后GSES評分相比較 [分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=73） 1.92±0.28 2.49±0.35 3.413 2 0.019 8觀察組（n=73） 1.89±0.31 3.14±0.33 8.284 5 0.012 3 t值 0.668 0 4.416 7 P值 0.506 0 0.018 9

2.3 兩組干預前后KDQOL-36評分比較

干預前兩組KDQOL-36評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組評分均高于干預前（P＜0.05），且觀察組評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后KDQOL-36評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組干預前后KDQOL-36評分比較 [分，（±s）]

組別 時間 軀體健康 心理健康 腎臟負擔 癥狀與不適 腎臟疾病影響對照組（n=67） 干預前 54.03±8.24 48.32±5.89 29.03±6.85 58.14±6.03 45.03±12.03干預后 62.13±9.24 55.96±7.03 36.28±8.26 67.14±7.14 55.42±11.91 t值 3.001 2 2.957 8 2.918 8 3.034 5 3.451 3 P值 0.003 4 0.004 0 0.004 7 0.001 2 0.000 9觀察組（n=67） 干預前 54.23±7.05 49.14±6.18 30.48±7.03 57.83±5.82 44.86±13.48干預后 72.24±5.48 84.23±10.27 42.14±8.45 75.37±8.23 63.82±14.17 t值 3.005 9 3.451 2 2.900 1 2.954 3 3.035 5 P值 0.002 4 0.001 0 0.005 9 0.004 5 0.001 1組間干預后t值 3.243 1 3.400 7 2.321 8 3.245 8 3.241 5組間干預后P值 0.001 9 0.001 0 0.012 4 0.001 7 0.002 0

2.4 兩組干預期間并發癥發生率比較

觀察組干預期間并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預期間并發癥發生率比較 例（%）

2.5 兩組護理滿意度評分比較

觀察組護理滿意度評分為（97.25±3.14）分，高于對照組的（87.25±13.89）分，差異有統計學意義（t=6.000 0，P＜0.05）。

3 討論

原發性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、繼發性腎小球腎炎、腎小球間質性變等腎臟病變進展至ERSD，僅能通過腎替代維持患者生命。腹膜透析具有保護殘腎功能、降低交叉感染、無血流動力學改變等優點，且操作便捷、設備簡單、自主性強、不受場地限制，目前已經成為ERSD的優選腎臟替代治療[10]。研究顯示，全球范圍內采用腹膜透析治療的ERSD患者已經超過10萬例，多數情況下腹膜透析患者居家完成換液操作、異常情況處理、飲食管理等管，難以接受系統化的院內干預，這就決定了患者自我管理在腹膜透析治療中的重要地位[11]。張梅英等[12]對60例腹膜透析患者的研究顯示，患者自我管理水平較差，45例患者不知換液前檢查有效期，僅18例患者在換液前消毒操作環節。龐建紅等[13]研究顯示，腹膜透析患者自我管理水平高者僅9.9%。因此，醫護人員對居家透析患者可控性差，患者自我管理水平欠佳，成為制約透析效果的重要因素。

延續性護理指有計劃地為患者提供出院后持續性隨訪和指導，確保患者在不同及同一健康照顧場所受到不同水平的協作性與連續性，維護患者的健康，對改善慢性病的自我水平方面發揮重要作用[14]。彭懷紅等[15]對300例居家護理腹膜透析患者分別采用常規護理和延續性護理，結果顯示，延續性護理可改善患者的自我管理水平，提高生活質量和降低不并發癥發生率。張小宇等[2-4]研究結論與其一致。這些結果提示，將護理服務延續到患者家庭中，使患者獲得延續性、協調性、高質量的護理服務，對改善患者自我管理水平，保證腹透效果具有重要意義。

但常規延續性護理以電話管理為主，雖可一定程度滿足患者的延續性護理需求，但交流時間有效，一定程度影響了延續性護理的效果，為保持患者出院護理和住院護理的協同效果，有學者嘗試采用多元的隨訪模式對慢性病患者進行延續性護理，目如微信群、QQ群等應用一定程度為延續性管理提供便利和彌補了電話護理的部分缺陷。本研究結果顯示，即使對照組患者給予延續性護理，干預后患者自我管理水平仍低于觀察組，結果提示，與傳統延續性護理方式相比較，基于微信群的延續性護理在改善患者自理能力方面更具優勢，這可能與基于微信群的延續性護理方式可對患者進行更好的針對性指導和有效交流有關。自我效能感是預測患者健康行為、疾病應對能力等的重要指標，對患者治療動機具有一定影響，患者自我效能水平越高，在日常應對疾病時越積極主動，越利于患者自我管理水平提高[16]。本研究結果顯示，干預后觀察組自我效能感評分高于對照組，結果提示，基于微信群的延續性護理可改善患者自我效能，考慮與基于微信群的延續性護理強化了患者自我管理，使患者明確自己才是居家管理的中心，增加了自身能力和責任有關。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，考慮與基于微信群的延續性護理模式可及時解決患者居家治療期間出現的問題有關。隨著醫療技術的發展，腹膜透析的目標已經不局限于生存率的提高，改善患者生存質量成為臨床研究的熱點，本研究結果顯示觀察組改善效果更為明顯，結果提示，基于微信群的延續性護理可提高患者的生活質量，考慮與基于微信群的延續性護理提高患者自我效能、自我管理能力和降低并發癥發生率相關。患者護理滿意度是患者對護理質量客觀、公正的評價，可真實反映患者對一系列護理服務的體驗。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度得分顯著高于對照組，結果提示積極有效的干預措施和護理技巧，有助于減輕腹膜透析患者面臨的壓力和痛苦，改善其對護理的滿意度，減少護患矛盾。

綜上所述，基于微信群的延續性護理模式用于腹透患者可提高自我管理，改善自我效果，提高生活質量，減少并發癥發生，有利于和諧護患關系的建立，值得進一步研究探討。