藥師干預(yù)對妊娠合并亞臨床甲減患者用藥依從性的影響＊

羅巧菊 羅智菊 黃敬云 羅健萍 陳柳清 秦小清 王巧芳

近年來，妊娠合并亞臨床甲減發(fā)病率越發(fā)增高，與妊娠期胎兒增加對母體甲狀腺激素攝取相關(guān)[1]。妊娠期孕婦如甲狀腺激素水平分泌不足，則易引發(fā)亞臨床甲減癥狀，進而造成不良妊娠結(jié)局，影響孕婦及胎兒健康水平[2-3]。因此，早期給予妊娠期合并亞臨床甲減患者有效的干預(yù)十分重要，常規(guī)產(chǎn)檢與左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療還難以達到較好的治療效果，多存在患者不遵醫(yī)囑，不配合治療等情況[4]。藥師干預(yù)通過以患者為中心的藥學(xué)管理模式，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作參與臨床疾病的診斷、治療提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)[5]，應(yīng)有利于提高妊娠合并亞臨床甲減患者的遵醫(yī)囑依從性，促進患者病情的改善，降低不良妊娠結(jié)局。為評估藥師干預(yù)的應(yīng)用價值，以筆者所在醫(yī)院2019年1月-2020年8月確診并治療的25例妊娠合并亞臨床甲減患者為研究對象，比較有無藥師干預(yù)的具體影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2019年1月-2020年8月建檔并于孕12周前已確診的25例妊娠合并亞臨床甲減患者作為觀察組，回顧分析筆者所在醫(yī)院2016年6月-2018年12月孕12周前確診并治療的25例亞臨床甲減患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中國醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均精神正常，能夠正常交流溝通；均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等重要器官嚴重不全；既往病史有甲狀腺疾病或其他自身免疫疾病；凝血功能異常；惡性腫瘤；在近期內(nèi)使用影響甲狀腺功能藥物。觀察組年齡23～32歲，平均（27.73±2.30）歲；孕周6～11周，平均（8.82±1.02）周，學(xué)歷水平：初中及以下3例，高中及專科11例，本科及以上11例。對照組年齡24～34歲，平均（27.82±2.34）歲；孕周5～10周，平均（8.77±1.04）周；學(xué)歷水平：初中及以下2例，高中及專科12例，本科及以上11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)產(chǎn)檢和左甲狀腺素鈉片（廠家，德國默克雪蘭諾有限公司，批號G00MX1，進口藥品注冊證號：H20140052）替代治療，10 μg/d，口服，1次/d，初始劑量后每4周增加20～40 μg，直至維持量，1次/d，口服，至產(chǎn)婦分娩后停止。每隔4周進行一次甲狀腺功能檢查，以檢查結(jié)果調(diào)整患者用藥量。

觀察組患者在接受常規(guī)產(chǎn)檢和L-T4替代治療的基礎(chǔ)上增加藥師的積極干預(yù)。藥師干預(yù)包括如下：（1）用藥指導(dǎo)。由藥師面對面向患者、家屬進行用藥指導(dǎo)，在藥物用法、用量、用藥時間及藥物不良反應(yīng)、藥物作用等內(nèi)容上進行詳細講解，提高患者對用藥必要性的認識。并需解答患者、家屬對用藥的其他疑問。（2）健康教育。保持合理用藥、遵醫(yī)囑用藥對改善患者病情具有必要性，藥師干預(yù)需進行長期隨訪，可通過電話、微信等方式進行隨訪，了解患者用藥情況、疾病情況，并對患者開展妊娠的健康教育，科普甲狀腺激素對孕婦及胎兒的重要性，及亞臨床甲減用藥和復(fù)查的必要性，告訴患者接受藥物治療的目的，以及藥物的保管方法等，提高患者重視性。（3）病情跟進。及時了解患者病情情況，幫助患者區(qū)分亞臨床甲減癥狀與妊娠反應(yīng)，減輕患者焦慮感、緊張感，囑咐患者定期產(chǎn)檢，根據(jù)患者產(chǎn)檢結(jié)果，做出用藥指導(dǎo)，有效干預(yù)甲狀腺激素水平。在藥師給予藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)指導(dǎo)時，還需了解患者情緒狀態(tài)，因病情影響造成情緒不穩(wěn)定，對用藥存在抗拒意識的患者，需要配合心理干預(yù)，保持患者情緒平穩(wěn)，做好用藥必要性的分析，對科學(xué)用藥改變不良妊娠結(jié)局的效果進行具體解釋，獲得患者配合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組用藥依從性、甲狀腺功能達標(biāo)情況及妊娠不良結(jié)局發(fā)生率。（1）比較兩組用藥依從性。依從性評價標(biāo)準(zhǔn)如下：完全依從，完全遵醫(yī)囑用藥，定期接受甲狀腺功能檢查，定期行常規(guī)產(chǎn)檢；部分依從，遵醫(yī)囑用藥，少數(shù)情況出現(xiàn)漏用藥或錯誤用藥情況，定期接受甲狀腺功能檢查與常規(guī)產(chǎn)檢，少數(shù)情況延誤或推遲檢查時間；不依從，不完全遵醫(yī)囑用藥，用藥規(guī)范性差，自行停藥或增減用藥量，未定期進行甲狀腺功能檢查、常規(guī)產(chǎn)檢[6]。總依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。（2）甲狀腺功能改善情況以干預(yù)前后血清促甲狀腺激素（TSH）檢測水平進行評價。（3）妊娠不良結(jié)局。包括宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒低體重、流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組用藥依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后血清TSH水平比較

干預(yù)前兩組血清TSH水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組TSH水平低于治療前及同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清TSH水平比較 [mU/L，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后血清TSH水平比較 [mU/L，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=25） 6.92±1.13 2.25±0.88 16.303 ＜0.05對照組（n=25） 6.95±1.12 5.38±0.92 5.416 ＜0.05 t值 0.094 12.293 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良結(jié)局發(fā)生率比較

觀察組不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不良結(jié)局發(fā)生率比較

3 討論

甲狀腺功能減退是由多種因素引起的甲狀腺激素合成、分泌不足引發(fā)的內(nèi)分泌疾病，臨床檢測可見TSH水平輕度升高[7]。部分患者伴隨血清TSH水平升高，但無甲減癥狀或輕微甲減癥狀，稱為亞臨床甲減，這類患者多在常規(guī)體檢時能夠發(fā)現(xiàn)病情[8]。而妊娠期孕婦由于機體甲狀腺激素受胎兒攝取，甲狀腺激素水平降低，因而在甲狀腺激素合成或分泌不足狀態(tài)下易并發(fā)亞臨床甲減癥狀[9]。

臨床治療妊娠合并亞臨床甲減多采用藥物干預(yù)，以左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療[10]，但實際藥物干預(yù)中，常受到多種阻礙因素，以患者及家屬對用藥常識的了解不深入，亞臨床甲減的癥狀不明顯易于同妊娠反應(yīng)混淆等原因為主，患者及家屬多誤認為孕期用藥易造成孕婦及胎兒健康損傷，妊娠反應(yīng)是受用藥影響而產(chǎn)生或加強等，在這些因素的影響下，妊娠合并亞臨床甲減以常規(guī)L-T4進行藥物干預(yù)治療的實際效果不顯著[11]。因此，本次研究以增加藥師干預(yù)的措施，對妊娠合并亞臨床甲減患者提供用藥指導(dǎo)、健康教育、病情跟進等藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)指導(dǎo)，采取以患者為中心的藥學(xué)管理模式，更好地提高患者用藥依從性，改善患者病情[12]。

本次研究中指出，在藥師干預(yù)下，患者依從性得到顯著提升，觀察組用藥總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與藥師干預(yù)下給予患者更多的藥學(xué)指導(dǎo)，形成對用藥常識的教育、對患者用藥情況的隨訪跟蹤，對患者病情改善情況的詳細評估，及時調(diào)整患者用藥，給予患者更緊密的藥物服務(wù)與更完善的藥學(xué)管理相關(guān)，因而患者在藥師干預(yù)下用藥依從性、遵醫(yī)囑依從性、定期產(chǎn)檢依從性皆得到有效提升。另外，本次研究比較兩組甲狀腺功能改善情況，在藥師干預(yù)前，兩組血清TSH水平皆保持在較高的水平，而在進行常規(guī)L-T4替代治療與藥師干預(yù)后，兩組血清TSH水平顯著降低，但藥師干預(yù)后患者血清TSH水平降幅高于常規(guī)L-T4替代治療，這也說明了常規(guī)L-T4替代治療確實能夠起到改善甲狀腺功能的效果，但單純以藥物干預(yù)治療，改善效果不顯著，而在增加藥師干預(yù)中，能夠更好地提高患者用藥依從性，更加規(guī)范用藥，從而在改善患者甲狀腺功能水平上效果更顯著。最后，藥師干預(yù)下，有利于降低、改善不良妊娠結(jié)局，早期給予藥師干預(yù)，配合常規(guī)L-T4替代治療，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低，僅發(fā)生早產(chǎn)1例，宮內(nèi)窘迫1例，而在不增加藥師干預(yù)的常規(guī)藥物干預(yù)中，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高。這也說明了增加藥師能夠有效改善不良妊娠結(jié)局，給予患者更有效的藥學(xué)服務(wù)，提高患者科學(xué)、合理用藥意識，遵醫(yī)囑意識，更好的配合臨床治療工作，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

總的來說，妊娠合并亞臨床甲減的常規(guī)藥物干預(yù)中，增加藥師干預(yù)，給予患者更加全面、具體的用藥指導(dǎo)、藥學(xué)服務(wù)，能夠較有效提高患者用藥依從性與遵醫(yī)囑依從性，更有效地配合臨床治療工作，促進患者甲狀腺功能改善，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。