神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術治療垂體瘤療效與安全性的Meta分析

文朋 程登貴 李夢芝 陳歡＊

1 遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院） （貴州 遵義 563000）

2 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 （貴州 遵義 563000）

內(nèi)容提要：目的：評價神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡手術治療垂體瘤的療效和安全性。方法：檢索建庫至2019年3月PubMed、EMBASE、CNKI等全文數(shù)據(jù)庫，通過RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入29項隨機對照試驗，Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術較顯微鏡手術切除垂體瘤在術中出血量、術后住院時間、腫瘤全切率、激素水平恢復、術后腦脊液漏、尿崩、出血、顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔和垂體功能低下等方面具有明顯優(yōu)勢，且差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡相比顯微鏡手術治療垂體瘤更加利于患者術后恢復，縮短術后住院時間，且在減少術后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢。

垂體瘤主要指垂體前后葉和顱咽管上皮殘余細胞產(chǎn)生的良性腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的10%～25%[1]。臨床癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。現(xiàn)垂體瘤的主要外科手術治療方法為經(jīng)鼻-蝶入路顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡手術，而關于兩種不同手術方式的比較缺乏可靠、全面的循證證據(jù)支持[2]。本研究擬采用Meta分析法對神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡切除垂體瘤手術進行系統(tǒng)性分析，以期為臨床提供循證參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫等。

計算機檢索建庫至2019年3月發(fā)表的RCT文獻，檢索文種限定為中文和英文，中文檢索詞：顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、垂體瘤。英文檢索詞：microscopy、neuroendoscopy、pituitary adenoma。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①隨機對照試驗（RCT）；②明確診斷為垂體瘤患者，診斷標準符合相關標準；③觀察組為神經(jīng)內(nèi)鏡手術，對照組采用顯微鏡。排除標準：①單純描述性文獻；②原始文獻設計不嚴謹；③同一研究人員發(fā)表的重復性文獻。

1.3 資料提取

由兩名研究人員獨立進行文獻篩選及資料提取，并根據(jù)上述納入、排除標準確定是否真正符合納入標準，對存在分歧的文獻經(jīng)討論并由第3名研究者決定是否納入。

1.4 文獻質(zhì)量評價

使用改良的Jadad評分量表[3]進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：隨機分配方法；隨機化方案隱藏情況；是否運用盲法；退出與失訪報道。≤3分的文獻為低質(zhì)量研究，4～7分的文獻屬于高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。連續(xù)型變量應用均數(shù)差（MD）分析，計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應量，以95%為置信區(qū)間（CI）；P＞0.1或I2≤50%，表示RCT間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，運用固定效應模型分析；當P≤0.1或I2＞50%，采用隨機效應模型進行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻590篇，剔除重復文獻325篇，排除綜述、診斷不明確、非隨機對照試驗、干預措施與本研究不符、結(jié)局指標不符合納入標準的文獻236篇，最后納入29篇文獻。

2.2 文獻一般情況與質(zhì)量評價

共納入29個RCTs，涉及2180例受試者。所有文獻均未對退出及失訪情況進行報道，只有一篇注明采用雙盲法超過4分，詳見表1。

表1. 納入研究的特征和方法學質(zhì)量評價

2.3 結(jié)局指標Meta分析

2.3.1 有效性比較

2.3.1.1 術中出血量比較

納入20篇文獻，共1513例患者，各研究間異質(zhì)性明顯（I2=98%，P＜0.00001），經(jīng)敏感性分析依次剔除單個研究后，未見明顯影響異質(zhì)性研究，采用Random效應模型進行分析；結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組較顯微鏡組術中出血量少，且差異具有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1. 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術和顯微手術治療垂體腺瘤術中出血量比較

2.3.1.2 術后住院時間比較

納入23個研究（共1979例），各研究間異質(zhì)性明顯（I2=96%，P＜0.00001），經(jīng)敏感性分析依次剔除單個研究后，未見明顯影響異質(zhì)性研究，運用Random效應模型進行分析；結(jié)果顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡組術后住院時間較顯微鏡組短，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2. 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡垂體瘤切除術后住院時間比較

2.3.1.3 垂體瘤全切情況

納入19篇文獻共1491例垂體瘤患者；異質(zhì)性檢驗I2=29%，P=0.11，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，運用Fixed效應模型進行分析；結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比腫瘤全切率高，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3. 兩種手術治療垂體瘤腫瘤全切率比較

2.3.1.4 激素水平恢復

納入5個研究，異質(zhì)性檢驗各研究間異質(zhì)性不明顯（I2=36%，P=0.18），運用Fixed效應模型進行分析；結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術后激素水平恢復正常比率者較顯微鏡組高，且差異具有統(tǒng)計學意義，具體結(jié)果見圖4。

圖4. 兩種手術治療垂體瘤術后激素水平恢復情況比較

2.3.2 兩種手術方式安全性比較

共納入29個研究報道了神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術治療垂體瘤術后出現(xiàn)的術后不良反應。Meta分析結(jié)果示：各亞組臨床研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性均不明顯（I2≤50%，P＞0.01），均采用固定效應模型進行Meta分析。與對照組采用顯微鏡進行手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組術后出血尿崩、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻中隔偏曲、垂體功能低下發(fā)生率低，且具有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2. 兩種手術方式治療垂體瘤術后安全性Meta分析結(jié)果

3.討論

垂體瘤是發(fā)病率較高且嚴重影響患者生命及生活質(zhì)量的顱內(nèi)腫瘤[4]。目前手術為其主要治療方法。隨著對顱底解剖認識及顯微操作技術的日益提高，目前通過鼻-蝶入路切除垂體瘤手術方式主要有經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下手術。2009年國外學者研究報道與傳統(tǒng)顯微鏡手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術垂體瘤全切除率更高[5]。可能的原因為：內(nèi)鏡觀察角度廣，可從不同的角度觀察腫瘤，能避免顯微鏡下術野存在的視覺盲區(qū)。2012年DeKlotz等[6]進行系統(tǒng)性分析表明，相比顯微鏡手術，神經(jīng)內(nèi)鏡手術后鼻出血發(fā)生率更低。然而上述兩種手術方法各有優(yōu)缺點，目前仍缺乏確鑿循證學證據(jù)。

Meta分析的最終分析結(jié)果受納入的RCTs的質(zhì)量影響，納入的RCT為低質(zhì)量，可能會導致選擇偏倚、測量偏移。在既往的研究中，因缺乏RCTs試驗，大多采用病例對照回顧性研究作為分析對象，而本研究中，本文所文獻均為RCT、納入的病例數(shù)更大，從而更有效地避免了上述誤差，提高了結(jié)論質(zhì)量。

本文通過系統(tǒng)性評價及分析顯示：神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡切除垂體瘤在手術時間、術中出血量、術后住院時間、腫瘤全切率、術后腦脊液漏、尿崩、出血、顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔和垂體功能低下等方面具有明顯優(yōu)勢，且差異具有統(tǒng)計學意義。