肩峰下撞擊綜合征MRI診斷

王勇 管海生

1 天津市濱海新區漢沽中醫醫院放射科 （天津 300480）

2 天津市武清區中醫醫院放射科 （天津 301700）

內容提要：目的：了解和認識肩峰下撞擊綜合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）損傷機制，總結SIS的磁共振成像（MRI）影像特點。方法：回顧性分析2015年8月～2019年2月接受MRI檢查并經過關節鏡證實的25例SIS患者的MRI影像資料。結果：25例患者中岡上肌肌腱損傷（25/25），岡下肌肌腱損傷（10/25），肩胛下肌肌腱損傷（8/25），肱骨大結節骨髓水腫（18/25），肱骨大結節增生退變（15/25），肩鎖關節損傷（13/25），盂唇損傷（8/25），肱二頭肌長頭腱腱周積液（25/25），肩關節積液（25/25），肩峰下滑囊積液（17/25）。結論：采用合理的MR序列，SIS的MRI表現有明顯特征性，可全面準確地評估肩關節組織損傷程度及范圍，為臨床提供及時準確信息。

肩峰下撞擊綜合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是因各種原因導致的肩峰下間隙容積變小，致肩袖等軟組織結構在病理狀態下遭到反復擠壓、摩擦等引起的慢性損傷，是肩關節疼痛常見原因，臨床經常誤診為肩周炎[1]。臨床主要表現為患肢上臂上舉或外展時出現肩關節疼痛表現或不同程度功能障礙。由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱如袖套樣包繞肱骨頭而成了肩袖，為肩關節正常活動提供動力并且維持穩定。正常各肌腱在MRI各序列上均呈勻質低信號，邊緣光整清楚。肩袖損傷主要是指組成肩袖的一個或多個肌腱出現炎性退變、部分撕裂或全層斷裂[2]。Neer[3]把肩袖損傷分成3期：Ⅰ期包括肩袖水腫和出血，最常見的是岡上肌腱，MRI圖像上表現為肌腱邊緣不光滑模糊；Ⅱ期是從炎性浸潤到纖維變性的發展過程，圖像上表現為肌腱信號不均，可見條片狀長T2信號影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期為肩袖纖維撕裂，圖像上表現為肌腱內條狀長T2信號影貫穿整個肌腱或肌腱完全斷裂。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月～2019年2月有明確肩關節疼痛癥狀并在武清中醫醫院放射科接受MRI檢查后，影像診斷為肩峰下撞擊綜合征患者，最終經關節鏡證實的肩峰下撞擊綜合征患者25例作為研究對象，其中，男16例，女9例；年齡34～76歲，平均59歲。右肩關節19例，左肩關節6例。臨床以肩關節腫脹、疼痛及不同程度活動受限就診。

1.2 方法

使用Siemens Essenza 1.5T超導型MR機，采用肩關節表面線圈，患者仰臥位，患側上肢采取解剖位置，掌心朝上，肘關節及前臂用沙袋固定。中心線對盂肱關節。SE序列 T1WI（TR/TE 480～560ms/15～20ms），T2WI（TR/TE 3800～4200ms/90～100ms）；STIR脂肪抑制序列。行斜冠狀位、斜矢狀位、橫軸位掃描，層厚3mm，層間距0.3mm，矩陣218×256，視野18cm。

2.結果

25例患者均有不同程度岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌長頭腱腱周積液及盂肱關節積液。根據Neer的肩袖損傷分期，岡上肌肌腱損傷中Ⅰ期4例，MRI表現為岡上肌肌腱邊緣毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表現為肌腱信號不均勻，可見條片狀長T2信號影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期8例，MRI表現為肌腱內條狀長T2信號影貫穿整個肌腱或肌腱完全斷裂。10例患者有岡下肌肌腱損傷，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱損傷，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大結節骨髓水腫，肱骨大結節骨髓水腫多數合并岡上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期損傷的患者，MRI表現為片狀長T1、長T2信號影，抑脂序列呈明顯高信號。15例患者肱骨大結節有增生退變，表現為骨皮質增生硬化，部分可見小骨贅形成。13例患者有肩鎖關節慢性損傷，MRI表現為肩峰及鎖骨肩峰端小片狀長及稍長T1WI、長T2WI信號，于STIR抑脂序列呈高信號；肩鎖韌帶信號增高或結構消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊積液改變。8例患者有盂唇損傷，表現為盂唇形態不規整或信號不均。兩例典型病例MRI圖像見圖1、2。

圖1. 肩峰下撞擊綜合征病例1，女性，54歲（注：1a.右側肩峰下緣變尖，岡上肌肌腱損傷為Ⅲ期，可見局限性高信號影貫穿肌腱；1b.肱骨大結節退變并見片狀高信號骨髓水腫；1c.肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊及盂肱關節積液。）

圖2. 肩峰下撞擊綜合征病例2，男性，60歲（注：2a.右側肩峰下間隙容積明顯變小，肩峰下緣變尖，岡上肌肌腱損傷Ⅲ期，可見大片狀高信號影，肌腱回縮；2b.肱骨大結節見片狀高信號骨髓水腫；2c.肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊及盂肱關節積液。）

3.討論

3.1 病因病理

SIS是因多種原因導致的肩峰下間隙容積縮小，肩部在上舉外展過程中，導致肩袖等組織結構在病理狀態下受到反復擠壓、摩擦等引起的損傷，是肩關節疼痛常見原因，臨床上經常誤診為肩周炎。而肩周炎是指肩關節周圍的肌腱、韌帶、關節囊、滑囊發生退行性病變和或慢性無菌性炎癥，促使關節周圍軟組織發生廣泛性粘連，導致肩關節活動受限和慢性疼痛[2]。

肩峰下通道是指肩峰最低點到肱骨頭連線的最短距離，正常數值是1.0～1.5cm，＜1.0cm即為狹窄，數值＜0.7cm幾乎全部有撞擊損傷改變。Bigliani等[4]把肩峰形態分三型：Ⅰ扁平型（17%）、Ⅱ彎曲型（43%）、Ⅲ鉤型（40%），Ⅱ、Ⅲ型肩峰下通道狹窄最易發生撞擊，在本組25例SIS患者中，仔細觀察MR圖像，都可見肩峰形態異常及肩峰下通道明顯變窄。

SIS臨床上表現為患者上臂上舉或外展時出現肩關節和上臂疼痛表現。多見于籃球、網球、排球運動員、投擲類運動員和上肢從事重體力勞動人員。是因為肩關節長期反復處于高強度活動的極限狀態，致使關節囊及周圍韌帶反復牽拉而導致韌帶松弛、關節囊積液，最終造成肩關節不穩，患者做上舉、外展等運動時導致肩峰下間隙容積變小，出現SIS，從而進一步加重肩袖及周圍組織結構的損傷[5]。

3.2 檢查方法

SIS影像檢查方法包括X射線、動態超聲、CT及MRI檢查，因X射線檢查軟組織結構顯示不清，僅可觀察肩關節對位情況、肩峰形態、肱骨大結節增生退變及肩峰下骨性間隙有無狹窄。動態超聲檢查的優勢在于能在肌腱運動狀態及不同長短軸下進行檢查，對關節囊內液體寬度較敏感，也是了解肩袖結構的一種性價比較高的檢查方法，但是動態超聲檢查受到骨性肩峰及操作者技術水平的影響較大[6]。CT檢查軟組織分辨率低，對肌腱、韌帶、盂唇等結構損傷程度無法評價，與X射線相比并無明顯優勢。MRI檢查可以多方位、多參數成像，且有良好的組織分辨率，可清晰顯示骨及骨髓、肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、盂唇等組織結構的損傷程度及范圍，對病變顯示及損傷程度評估具有很高診斷價值，已成為確診SIS最佳無創檢查方法，為臨床提供重要依據，使患者得到及時有效治療[7]。

3.3 診斷要點

①患者有典型臨床表現，患肢前臂上舉及肩關節外展運動時有明顯疼痛或不同程度的功能障礙。②MRI檢查發現肩峰下間隙容積變小、肩峰變尖、岡上肌肌腱損傷、肱骨大結節水腫等對診斷SIS起到決定性作用。③肩袖肌腱損傷，分為Ⅰ-Ⅲ期；出現明顯臨床癥狀時岡上肌肌腱損傷多為Ⅱ-Ⅲ期。25例患者均有不同程度岡上肌肌腱損傷、肱二頭肌長頭腱腱周積液及盂肱關節積液。岡上肌肌腱損傷中Ⅰ期4例，MRI表現為岡上肌肌腱邊緣毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表現為肌腱信號不均勻，可見條片狀長T2信號影，肌腱邊緣模糊；Ⅲ期8例，MRI表現為肌腱內條狀長T2信號影貫穿整個肌腱或肌腱完全斷裂。10例患者有岡下肌肌腱損傷，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱損傷，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大結節骨髓水腫，肱骨大結節骨髓水腫多數合并岡上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期損傷的患者，MRI表現為片狀長T1、長T2信號影，抑脂序列呈明顯高信號。15例患者肱骨大結節有增生退變，表現為骨皮質增生硬化，部分可見小骨贅形成。13例患者有肩鎖關節慢性損傷，MRI表現為肩峰及鎖骨肩峰端小片狀長及稍長T1WI、長T2WI信號，于STIR抑脂序列呈高信號；肩鎖韌帶信號增高或結構消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊積液改變。8例患者有盂唇損傷，表現為盂唇形態不規整或信號不均。④排除外傷等原因導致肩關節疼痛或活動功能障礙[7]。總結MRI表現特點，結合臨床病史，MRI檢查已成為確診SIS最佳檢查方法。

總之，MRI掃描能基本準確地顯示出SIS的影像特點，提高了關節外科和放射科醫師對SIS的認識了解，為臨床找到肩關節痛的原因提供了很大幫助，使SIS患者能夠得到及時、早期的診斷和及時有效的治療，減輕患者的痛苦。