非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）三維適形放療臨床過程中質(zhì)量控制的價(jià)值體會(huì)

茂名市中醫(yī)院 （廣東 茂名 525000）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）三維適形放療過程中質(zhì)量控制運(yùn)用效果進(jìn)行分析。方法：將2019年1月～2020年11月在本院進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者30例作為此次研究的對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組（觀察組：n=15，對(duì)照組：n=15），對(duì)照組行三維適形精確放療實(shí)施三野治療計(jì)劃，觀察組行常規(guī)放療實(shí)施傳統(tǒng)五野治療計(jì)劃，對(duì)比兩組患者最終放療效果。結(jié)果：觀察組發(fā)生放射性損傷的概率為13.33%，對(duì)照組33.33%，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，P＜0.05。結(jié)論：在對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行三維適形放療時(shí)采用質(zhì)量控制的方法，可有效減少患者放射性損傷率。

近年來(lái)，放療技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)放療物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃從原來(lái)的二維放療計(jì)劃進(jìn)展為現(xiàn)在的三維適形精確放療計(jì)劃（Three-Dementional Conformal Radiation Therapy，3D-CRT），并逐漸成為放療主要治療方式，該治療能夠把高劑量射線精確于病變的位置，提高了放療的準(zhǔn)確性，減少對(duì)患者正常組織的損害，三維適形精確放療使腫瘤科的治療進(jìn)一步提升[1]。對(duì)于不能或不愿手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌，放療屬于關(guān)鍵治療方法之一。但是，常規(guī)的放療使用的是二維計(jì)劃，其會(huì)受到肺組織和腫瘤相鄰器官（脊髓及心臟）的耐受劑量影響，通常而言，腫瘤的照射是65～70Gy。本研究者表示可在放療過程中采用質(zhì)量控制的方式，鍛煉患者的呼吸控制[2]。文章將2019年1月～2020年11月在本院進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者30例作為此次研究的對(duì)象加以分析，具體研究如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1 月～2020年11月在本院進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者30例作為此次研究的對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)其進(jìn)行分組（觀察組：n=15，對(duì)照組：n=15）。對(duì)照組男患9例，女患6例，平均年齡（66.66±2.52）歲；觀察組男患8例，女患7例，平均年齡（66.58±2.61）歲。對(duì)比兩組患者相關(guān)資料，數(shù)據(jù)無(wú)差異，P＞0.05。

研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并批準(zhǔn)。科室放療計(jì)劃充足，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均知情，且簽署放療知情權(quán)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有其他嚴(yán)重臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)確定位

首先，把放療專用的固定架放在專門的X射線模擬定位機(jī)床上，再將熱塑膜固定在患者身上，讓患者平靜呼吸，在模擬定位機(jī)下觀測(cè)肺部病灶，然后使用擺位框架于患者的病灶周圍選取合適的3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行體表標(biāo)記。放療技術(shù)員給患者做好放療準(zhǔn)備，所有患者均采用CT定位傳導(dǎo)圖像到北京大恒計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，利用計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)五野放療計(jì)劃。復(fù)位確定靶區(qū)利用西門子醫(yī)用電子直線加速器PRIMURS M給予患者實(shí)施精準(zhǔn)放療。

1.2.2 明確計(jì)劃

首先，放射診斷科醫(yī)生與治療醫(yī)生一起對(duì)GTV與CTV進(jìn)行勾畫，然后按照模擬定位機(jī)下所觀察的患者病灶，于三維方向?qū)TV進(jìn)行勾畫。對(duì)靶點(diǎn)布置的過程中，處方劑量可根據(jù)全部覆蓋的靶區(qū)劑量曲線作為標(biāo)準(zhǔn)，在靶區(qū)中，劑量曲線需與同心圓共同排列，同時(shí)防止靶區(qū)中出現(xiàn)低劑量情況。最后，按照患者的靶區(qū)年齡和大小，肺功能等分布分次劑量與總劑量。此過程中，處方的劑量線是50%～80%，而分次的劑量是2Gy，總的劑量是60～70Gy，用DVH評(píng)估計(jì)劃結(jié)果，對(duì)照組行三維適形精確放療三野治療計(jì)劃。

觀察組行五野治療計(jì)劃質(zhì)量控制放療。首先，放療物理師需對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估包含靶區(qū)的劑量，對(duì)器官有危害的劑量等，將劑量使用率進(jìn)一步提升，同時(shí)保持劑量均勻，把質(zhì)量控制的措施運(yùn)用于放療當(dāng)中。實(shí)施放療時(shí)，患者行舒適體位，選擇靶區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)和人體內(nèi)部運(yùn)動(dòng)影響的CTV體積和形狀相結(jié)合，確定照射范圍穩(wěn)定。選擇6MV光子射線，進(jìn)行治療時(shí)將能量控制在合理范圍內(nèi)，防止劑量偏大。設(shè)計(jì)放射野時(shí)，中央型肺癌應(yīng)當(dāng)和原發(fā)病變與縱膈轉(zhuǎn)移的淋巴位置相結(jié)合，擴(kuò)大斜野，若是周圍型肺癌，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，盡可能減少肺部照射，靶區(qū)的確定可根據(jù)病灶數(shù)量，這樣可更準(zhǔn)確的定位原發(fā)病灶，進(jìn)行治療。

1.2.3 精準(zhǔn)治療

首先，使用重復(fù)擺位框架進(jìn)行擺位，需確保每次治療之前都有相同的擺位，然后根據(jù)治療計(jì)劃實(shí)施，過程中，需認(rèn)真檢查每個(gè)靶點(diǎn)的坐標(biāo)，讓其保持一致。治療時(shí)，對(duì)患者的體位變化以及不良反應(yīng)密切觀察，通過模擬定位機(jī)定期對(duì)患者的肺部病變進(jìn)行觀察。放療技術(shù)員給患者做好放療準(zhǔn)備，所有患者均采用CT定位傳導(dǎo)圖像到北京大恒計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，利用計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)五野放療計(jì)劃，復(fù)位確定靶區(qū)利用西門子醫(yī)用電子直線加速器PRIMURS M給予患者實(shí)施精準(zhǔn)放療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的放射性損傷率。影響非小細(xì)胞肺癌三維適形放射治療質(zhì)量的原因很多。按照目前所擁有的條件，通過臨床實(shí)踐進(jìn)行一定的探索，結(jié)果顯示，這一類方法簡(jiǎn)單可行，效果顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究所獲數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量使用±s表示，t檢驗(yàn)，放射性損傷率用n、%表示，χ2檢驗(yàn)，如果P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者放射性損傷情況

觀察組放射性損傷率低于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1. 兩組患者放射性損傷率(n=15,n/%)

2.2 兩種放療計(jì)劃全肺照射劑量和NTCP

ENI、ⅡI的全肺平均劑量、V20及NTCP低于常規(guī)和常規(guī)加適形計(jì)劃（P＜0.05），IfI的照射計(jì)量低于ENI（P＜0.05和P＜0.01）。三維適形放療五野計(jì)劃與三野計(jì)劃的平均劑量、V20及NTCP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。NSCLC放療時(shí)，最為多見的就是肺部放射性損傷。對(duì)放射性肺損傷相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，其可能有生物及物理等多方面原因，最為關(guān)鍵的預(yù)測(cè)因子為V20、全肺平均劑量、NTCP作為評(píng)價(jià)3D治療計(jì)劃，放射性肺炎的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2. 兩種放療計(jì)劃全肺照射劑量和NTCP的比較(n=15)

3.討論

根據(jù)臨床實(shí)踐來(lái)看，3DCRT使靶區(qū)照射的劑量進(jìn)一步提高，其還能使周邊正常組織照射劑量明顯減少，讓腫瘤局部的控制率得以提升。3DCRT中，質(zhì)量把控的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確、計(jì)劃精確及治療精準(zhǔn)。就非小細(xì)胞肺癌患者而言，進(jìn)行三維適形放療的關(guān)鍵就是明確患者的靶區(qū)。但是，其會(huì)受呼吸運(yùn)動(dòng)等影響，每一次實(shí)施照射時(shí)，肺部的病灶都會(huì)有所移動(dòng)，而病灶移動(dòng)程度又與患者的體重、年齡、身高及腫瘤位置與分期、呼吸等有關(guān)，其所受影響較大。根據(jù)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，該疾病在初期時(shí)并無(wú)明顯的癥狀，有超過50%的患者檢查出來(lái)已經(jīng)屬于晚期，不能進(jìn)行手術(shù)治療，只能采用放療對(duì)腫瘤進(jìn)行控制，以延緩生命[3-6]。隨著腫瘤治療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床上對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的放療技術(shù)已經(jīng)從原來(lái)的二維升級(jí)為現(xiàn)在的三維，并在臨床上得到廣泛的運(yùn)用。3DCRT技術(shù)是一種精準(zhǔn)放療方法，該技術(shù)運(yùn)用了CT圖像，其可實(shí)現(xiàn)腫瘤結(jié)構(gòu)的三維重建，該技術(shù)可在不同的位置設(shè)置不同照射野，讓劑量偏多部位的分布在三維與靶區(qū)相一致，使病灶周旁正常組織所受到的劑量盡可能減少。三維適形放療還可根據(jù)患者的三維成像來(lái)獲得病變處的影像數(shù)據(jù)，然后通過放療計(jì)劃系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。在該技術(shù)實(shí)施過程中需增加質(zhì)量相關(guān)措施，才能把放療過程中不穩(wěn)定的因素進(jìn)一步減少，進(jìn)而降低給患者帶來(lái)的傷害。

綜上，對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行三維適形放療五野治療計(jì)劃時(shí)采用質(zhì)量控制的方式，能夠保證放療的效果，減少放射對(duì)患者的損傷，確保治療過程中患者的安全，使用價(jià)值高，在廣東茂名地區(qū)屬于領(lǐng)先技術(shù)，對(duì)臨床制定放療方案具有一定的指導(dǎo)作用。