新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院病區(qū)超聲工作流程的思考

徐靜 劉罩明 孫建穎

1 天津市海河醫(yī)院超聲科 （天津 300350）

2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）

內(nèi)容提要：目的：探討新型冠狀病毒肺炎患者的超聲檢查流程，避免醫(yī)生感染和患者交叉感染。方法：回顧性分析型冠狀病毒肺炎患者的超聲檢查流程。結(jié)果：超聲檢查流程可分為進入病區(qū)流程、病區(qū)內(nèi)工作流程和離開病區(qū)流程。結(jié)論：嚴格遵守超聲檢查流程可有效避免超聲檢查醫(yī)生感染和患者交叉感染。

2019冠狀病毒（COVID-19）傳播力強，潛伏期相對較長，最好的控制手段及大限度地降低其危害就應(yīng)該采取正確的預(yù)防措施，阻斷其傳播[1-3]。醫(yī)院是患者最為集中的地方，極易發(fā)生交叉感染，為保護患者及醫(yī)務(wù)人員的健康和生命安全，醫(yī)院除嚴格遵循相關(guān)政策法規(guī)外，還應(yīng)主動采取有效的感染控制手段，有效避免院內(nèi)傳播[4]。作為新型冠狀病毒肺炎治療定點醫(yī)院，本院從2020年1月21日～2020年3月10日，共收治新冠肺炎136例。期間，超聲科醫(yī)生為NCP患者行床旁超聲檢查585人次，順利完成臨床工作。參與工作的超聲醫(yī)生8人，無一感染NCP。筆者作為超聲科主任，曾參與MERS（疑似病例）、H1NI、H7N9的超聲檢查工作，本次疫情中，亦深入一線，對于NCP的床旁超聲檢查流程有具體而深刻的認識，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.海河醫(yī)院NCP病房的分區(qū)和超聲設(shè)備

本院NCP病房為一棟4層的獨立樓房（E區(qū)），高峰時開放6個病區(qū)（含留觀病房），每個病區(qū)均分為“三區(qū)二帶”。“三區(qū)”即生活區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)?！岸А敝干顓^(qū)與清潔區(qū)之間的緩沖帶和清潔區(qū)與污染區(qū)之間的緩沖帶。生活區(qū)包括：值班室、餐廳、生活區(qū)更衣室、洗手間、生活區(qū)電梯及通道。生活區(qū)需日常生活著裝，不允許穿工作服、工作帽，疫情期間可帶一次性外科口罩。清潔區(qū)即工作區(qū)包括：醫(yī)生辦公室、護士站、護士配藥室、醫(yī)療用品庫房。清潔區(qū)需穿上下分體式刷手服、白大衣、工作鞋、工作帽、一次性外科口罩。不允許穿隔離防護用品。污染區(qū)包括：病房、病房外走廊、污染區(qū)電梯及通道。醫(yī)護人員進入污染區(qū)必須穿戴N95口罩、防護服、鞋套、帽子、隔離衣、手套、防護目鏡/防護面罩。生活區(qū)與清潔區(qū)之間的緩沖帶包括更衣室、浴室、衛(wèi)生間。清潔區(qū)與污染區(qū)之間的緩沖帶包括穿衣室、緩沖間、處置室1、處置室2、處置室3。

超聲檢查設(shè)備：3臺便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，型號分別為邁瑞M9、M7和開立S9。病房外走廊設(shè)定固定區(qū)域放置超聲電腦工作站、超聲儀器及消毒用品。

2.崗前培訓(xùn)

為避免人員感染，對上崗人員進行3次嚴格培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①理論培訓(xùn)，培訓(xùn)NCP的傳播途徑、診斷治療、消毒隔離、超聲相關(guān)診斷。②著裝演練、路徑培訓(xùn)，穿脫防護設(shè)備的順序、種類、病區(qū)的布局設(shè)置、行走路徑、超聲檢查流程。③超聲設(shè)備的消毒。

3.工作流程

3.1 進入病區(qū)流程

超聲醫(yī)生在生活區(qū)與清潔區(qū)之間的緩沖帶更衣室內(nèi)脫去全部衣物，換上下分體式刷手服、工作鞋、一次性外科口罩及一次性工作帽進入清潔區(qū)。進入醫(yī)生辦公室，取超聲檢查申請單并與主管醫(yī)生溝通待檢患者情況及檢查目的、有無特殊注意事項等。進入穿衣室，摘下一次性外科口罩，換上N95口罩，然后依次穿連體防護服、鞋套、內(nèi)層手套、隔離衣、外層手套、防護目鏡或防護面罩。經(jīng)緩沖帶進入病房外走廊。進入病區(qū)流程見圖1。

圖1. 進入病區(qū)流程圖

3.2 病區(qū)內(nèi)工作流程

打開外走廊處的超聲電腦工作站，進入登記系統(tǒng)，核對患者檢查信息。將超聲儀器推入相應(yīng)病房。消毒外層手套（本院消毒手套用潔芙柔免洗手消毒凝膠）。將探頭涂上耦合劑后套上一次性乳膠手套。按醫(yī)囑要求完成超聲檢查及圖像采集。返回外走廊處的電腦工作站。將套在探頭上的乳膠手套摘除后棄入污桶。消毒外層手套。用1000mg/L含氯消毒液擦拭整機；用含季胺鹽的消毒濕巾擦拭探頭。將儀器內(nèi)的圖像信息上傳工作站并完成報告。若還有待檢患者，重復(fù)上述過程直至完成所有患者超聲檢查。若患者較多，可幾名超聲醫(yī)生同時工作，也可將非急癥患者分批檢查。因防護裝備較憋悶且體力消耗較大，建議在污染區(qū)內(nèi)連續(xù)工作不超過4h。工作流程見圖2。

圖2. 病區(qū)內(nèi)工作流程圖

3.3 離開病區(qū)流程

在處置室1門前消毒外層手套。進入處置室1，摘除防護目鏡/防護面罩棄入污桶。解開隔離衣衣扣及腰帶，脫掉隔離衣及外層手套棄入污桶。消毒內(nèi)層手套。進入處置室2，將一次性床單鋪地并站在床單上，將防護服、鞋套及內(nèi)層手套脫至床單上。消毒雙手后戴無菌乳膠手套，將脫下的防護服、鞋套及內(nèi)層手套用床單包好后棄入污桶。將新?lián)Q的手套棄入污桶。再次消毒雙手。用1000mg/L含氯消毒液消毒工作鞋。進入處置室3。將N95口罩及一次性帽子摘除后棄入污桶。消毒雙手。帶一次性外科口罩及一次性帽子。經(jīng)緩沖間及內(nèi)走廊進入清潔區(qū)。在醫(yī)生辦公室與主管醫(yī)生溝通檢查情況后，進入緩沖帶，脫去衣物后沐浴，同時清潔鼻腔及外耳道。換上自己衣物，帶上口罩，返回生活區(qū)。離開病區(qū)流程見圖3。

圖3. 出病區(qū)流程圖

4.注意事項

4.1 口罩

SARS之后的幾次較大規(guī)模的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，N95口罩被廣泛用于醫(yī)護人員呼吸系統(tǒng)的防護[5]。N表示不耐油，“95”表示暴露在規(guī)定數(shù)量的專用試驗粒子下，口罩內(nèi)的粒子濃度要比口罩外粒子濃度低95%以上。調(diào)整鼻夾后一定要進行密合性測試，即用雙手完全蓋?。ㄗ⒁獠荒軘D壓）口罩后快速呼氣，若鼻夾附近漏氣，應(yīng)重新調(diào)整鼻夾。注意佩戴口罩的全程均不能搓捏按壓，防止口罩表面病毒深入里層。若被污染或潮濕，應(yīng)及時更換。

4.2 手套

戴手套之前需排除破損。戴好后上拉手套腕部直至手套可完全覆蓋防護服或隔離衣袖口。若手套腕部皮筋較松，需用3M膠帶固定在防護服或隔離衣上。用滑石粉可有效降低2層手套之間粘連。注意修剪指甲。

4.3 工作帽

一共2層，內(nèi)層為一次性醫(yī)用帽，需蓋住頭發(fā)及雙耳。外層為連體防護服頭部。因每人頭型不同，經(jīng)常出現(xiàn)防護服遮擋眼睛或眉毛，需調(diào)整。技巧是將防護服多余部分折疊后用3M膠帶固定。

4.4 鞋套

若連體防護服帶有連體鞋套，僅需在外套一層普通一次性鞋套即可，若連體防護服不帶鞋套，需配靴式鞋套。為防止鞋套脫落，可用3M膠帶固定。

4.5 防護目鏡和防護面罩

就超聲檢查而言，戴防護目鏡和防護面罩均可。對戴眼鏡的醫(yī)生來說，防護面罩的霧化程度可能比防護目鏡要輕。眼鏡防霧劑可相對延緩起霧現(xiàn)象。

4.6 手衛(wèi)生和儀器消毒

對于超聲醫(yī)生而言，手衛(wèi)生和儀器消毒是保護自己和防止患者交叉感染的最重要的渠道。除工作站處配有消毒物品外，儀器上固定放置消毒濕巾和消毒凝膠。為每位患者檢查前后均應(yīng)消毒外層手套。為節(jié)約成本，用乳膠手套替代專用探頭保護套。雖每完成一位患者檢查都更換探頭保護套、消毒整體及消毒雙手，可有效避免交叉感染，但對探頭的損害及若有大批量患者，是否有更簡單有效的消毒程序滿足實際需要，值得進一步探討。

5.個人體會

5.1 梯隊準備

本院屬疫情戰(zhàn)備醫(yī)院，超聲科常規(guī)安排2名壯年醫(yī)師做疫情備戰(zhàn)準備，并定期做相關(guān)培訓(xùn)。若疫情爆發(fā)，該2名醫(yī)生作為第一梯隊隊員，同時會選擇身體和心里素質(zhì)良好、業(yè)務(wù)能力較強的人員支援第一梯隊及組建第二梯隊。

此次疫情高峰時期每梯隊4人，連續(xù)工作14d后修整14d，2隊輪流。事實證明，梯隊準備可有效縮短備戰(zhàn)疫情的響應(yīng)時間。

5.2 團體作戰(zhàn)

醫(yī)護人員的防護壓力不應(yīng)都集中在醫(yī)護個人行為和防護服上，強大的人力、物力、財力支撐是迅速控制疫情，將醫(yī)院感染風(fēng)險降至最低的有力保障。后勤保障工作，如病房負壓的維持、信息化系統(tǒng)、一線人員的住宿及飲食營養(yǎng)、物資供應(yīng)、儀器設(shè)備維護、污物的處理等，都是一線人員防護不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

5.3 善待患者

雖然在全副武裝的防護服內(nèi)，微笑服務(wù)很難做到，但是善良的眼神，耐心的解答同樣會讓患者感到溫暖。此次疫情有聚集性發(fā)病的特點，經(jīng)常是親人、熟人同時住院，彼此擔(dān)心。將熟識的患者安置在同一間病房，方便他們互相照應(yīng)，有利于患者的身心健康，增加信心，也有益于與醫(yī)生合作，提高醫(yī)從性。