尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺疾病20例臨床分析

邱偉剛 吳鑫泉

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥患者常見并發癥，發生率高達80%[1]。此類患者由于長期血透，血鈣磷水平異于常人，放射性刺激甲狀旁腺，該腺體代償性增生并分泌過量甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH），進一步導致鈣磷代謝紊亂。SHPT為尿毒癥常見的并發癥之一，可加重導致患者離子紊亂，嚴重者可危及患者生命[2]。SHPT病變可累及全身多個器官，嚴重影響患者生活質量[3]。早期SHPT通過加強透析，藥物治療,可有效控制部份患者的癥狀[4]。良好控制尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進，進而提升患者近遠期生命質量，改善預后[5-6]。有部分SHPT患者藥物救治的情況不好[7]，必須提前采取甲狀旁腺移除手術。且隨著透析年齡增加，患者最終仍需要手術干預。 對于嚴重SHPT,國內共識也提倡外科治療[8]。甲狀旁腺切除術是治療嚴重SHPT的重要手段，術后患者iPTH會明顯降低，同時甲狀旁腺切除后復發SHPT在臨床也有發生[9]。由于彩超和病理技術的進步，SHPT術前檢查及術后病理時常可發現合并甲狀腺病變，現本院收治的合并甲狀腺病變的SHPT病例做一回顧性分析，探討SHPT合并甲狀腺疾病的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年1月本院行手術治療的SHPT患者32例。32例患者中，合并甲狀腺疾病20例，無合并甲狀腺疾病12例。

1.2 方法

1.2.1 觀察項目 一般資料，包括年齡、性別、主要臨床表現、電解質、iPTH、彩超、CT、病理情況。

1.2.2 影像學檢查 影像學檢查包括B超、雙源CT。術前檢查結果與術后病理比較后得出以下幾種情況：真陽性（true positive，TP）表示患者存在甲狀腺病變，術前檢查結果與術后病理符合；假陰性（false negative，FN）：術前檢查中患者甲狀腺未發現病變，但術后甲狀腺病理可見病變；真陰性（true negative，TN）：甲狀腺術前檢查結果與術后病理一致均無病變；假陽性（false positive，FP）：術前影像學提示甲狀腺病變，但術后病理未見病變。特異度=TN人數/（TN人數+FP人數）×100%，靈敏度=TP人數/（TP人數+FN人數）×100%。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件統計分析,方差整齊且呈正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

32例SHPT患者中，男13例，女19例，年齡25～72歲，平均（43.38±12.41）歲。尿毒癥病程0.4～15年，平均（8.3±3.2）年。術前血清鈣（2.42±0.56）mmol/L；血清磷（1.87±0.64）mmol/L；血全段甲狀旁腺激素（iPTH）為（1 882.52±650.83）mmol/L。合并甲狀腺疾病的患者有20例，占62.5%，平均年齡（42.15±12.26）歲，男患者與女患者各占10例；無合并甲狀腺疾病有12例，其中男3例，女9例，平均年齡（45.42±12.94）歲。

2.2 術前影像學檢查

所有病例術前均行B超、雙源CT檢查。患者術前未做甲狀腺病灶活檢。無甲狀腺疾病SHPT組12例中，3例術前B超提示異常，但術中探查未見腫物，切除相應部位送術中冰凍亦未見異常，1例術前雙源CT提示腫物，但B超未報告，術中探查未見腫物，切除相應部位送術中冰凍亦未見異常。合并甲狀腺疾病的20例患者中，17例B超報告甲狀腺異常，術后病理證實結節性甲狀腺腫13例，甲狀腺微小乳頭狀癌2例，橋本氏甲狀腺炎1例，嗜酸性腺瘤1例；3例彩超未見甲狀腺異常的病例均為結節性甲狀腺腫。3例B超未見甲狀腺異常的病例中，術前CT檢查2例亦未見異常。CT與B超的靈敏度、特異度比較差異無統計學意義（χ2=0.23、1.20，P=0.63、0.27），見表1。

表1 SHPT患者CT與B超的靈敏度和特異度比較

2.3 術后病理

32例SHPT病例有20例合并甲狀腺疾病（62.50%），其中結節性甲狀腺腫16例，占50.00%；嗜酸性腺瘤1例，占3.13%；橋本氏甲狀腺炎1例，占3.13%；甲狀腺乳頭狀癌2例，占6.25%。在SHPT患者中常合并甲狀腺疾病，最常見的是結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌。

3 討論

隨著醫學技術的發展，尿毒癥患者存活期明顯延長。長期電解質異常促進甲狀旁腺主細胞增生，過度分泌PTH，進而引起SHPT，SHPT合并甲狀腺疾病的患者也越來越多。目前我國甲狀腺疾病發病率逐年增加，據流行病學研究表明，碘攝入過量也會造成甲狀腺功能異常的發生[10]，導致結節性甲狀腺腫甚至甲狀腺惡性腫瘤。在本研究中，慢尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者的甲狀腺疾病患病率較高，目前尚未有研究統計過SHPT甲狀腺疾病患病率，且本研究例數較少，因此SHPT是否會增加甲狀腺疾病特別是結節性甲狀腺腫患病率尚不明確。既往國內尿毒癥繼發SHPT患者合并甲狀腺癌發病率為1.6%～2.4%,然而尿毒癥繼發SHPT合并甲狀腺癌早期沒有明顯的甲狀腺惡性腫瘤臨床癥狀極易漏診，尤其是PTC臨床表現更隱蔽[11]。SHPT患者甲狀腺癌發病率較高，機制尚不明確，可能是相關激素分泌異常促進甲狀腺組織的異常增殖，SHPT對致癌基因的刺激和協同作用可能是原因之一，但可借鑒原發性甲狀旁腺功能亢進與甲狀腺癌之間的相關性。在甲狀腺癌病理分析中，在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌占主要部分[12]。本研究中甲狀腺癌的病理類型均為乳頭狀癌。推測這一病理類型可能是SHPT患者最常見的甲狀腺癌類型。但本研究病例數少，還需要今后進一步補充病例。根據研究的結果，筆者認為SHPT患者進行手術治療前，應該重視甲狀腺疾病特別是甲狀腺癌的篩查，術前甲狀腺B超應列為常規，超聲具有無創、可重復性強、操作簡便等優點。考慮到CT的輻射問題，必要時行CT檢查，CT具備成像速度快，分辨率高以及定位準確等優勢，對于甲狀旁腺及甲狀腺增生腺體的診斷有著較強的現實作用。如術前影像學檢查提示甲狀腺異常，可考慮術前穿刺活檢或在甲狀旁腺手術同時應切除甲狀腺占位，術中行病理檢查。

綜上，尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者術前常規行甲狀腺B超或甲狀腺CT檢查對發現甲狀腺疾病有重要價值。尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥患者常合并其他甲狀腺疾病，其中結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌患病率較高。