快速康復模式在腹腔鏡肝切除圍手術期中的應用

涂桂榕 鐘冬水

腹腔鏡肝切除術是通過外科手術對肝段、半肝、肝葉進行切除，以達到保留正常肝組織，維持機體功能的目的，常見的肝臟疾病包括肝腫瘤、肝囊腫、肝外傷等，隨著顯微技術在外科不斷發展進步，腹腔鏡肝切除術逐漸受到醫師與患者的認可[1-2]。近幾年來快速康復外科理念（fast-track surgery，FTS）在國外得到推廣，受到醫學界的關注，該理念最初在2001年由Kehlet與Wilmore提出，指在圍手術期采用一系列具有循證醫學證據的優化措施，促進患者術后快速康復，目前在臨床泌尿外科、胃腸外科、胸外科等領域得到廣泛運用[3-4]。本文納入30例腹腔鏡肝切除患者作為研究樣本，分析快速康復模式的應用效果，現做以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間：2018年1月—2019年12月，研究樣本：30例腹腔鏡肝切除患者；分組方法：隨機數字表法；分組情況：兩組，各15例。A組中男10例，女5例；年齡范圍在40～71歲，平均（55.3±11.5）歲；基礎疾病：高血壓3例，糖尿病2例，心血管疾病1例；肝功能分級：Child A級13例，Child B級2例；腫瘤直徑為2～10 cm，平均為（6.3±2.1）cm；肝切除范圍：肝葉切除10例，半肝切除5例。B組中男11例，女4例，年齡范圍在41～70歲，平均為（56.0±11.0）歲；基礎疾病：高血壓2例，糖尿病1例，心血管疾病2例；肝功能分級：Child A級12例，Child B級3例；腫瘤直徑為2～10 cm，平均為（6.7±2.0）cm；肝切除范圍：肝葉切除11例，半肝切除4例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A組采取快速康復模式。（1）醫生重視術前訪視工作，充分告知相關疾病的病因、發展、預后、圍術期各個階段可能出現的病情變化與應對方案。（2）全身狀態的準備：術前評估患者全身基礎狀態，加強心肺功能鍛煉，指導患者術前遵循低鹽、低脂、高蛋白、豐富維生素、易吸收的進食原則；術前30 min預防性給予抗生素沖擊治療，如手術時間過長，術中加用1次抗生素[5]。（3）術前充分評估：醫生在術前綜合評估腫瘤的可切除性及手術風險，評估肝功能狀態及儲備情況，查看影像學資料，了解腫瘤大小位置等，為患者模擬手術過程，改善患者恐慌情緒。（4）更短的術前禁食、禁水時間：醫生縮短患者術前禁食禁水的時間，建議禁食6 h，禁水2 h，術前2 h指導患者口服400 mL的碳水化合物，簡化腸道準備工作，未常規留置胃管，術前指導患者服用適量的石蠟油，降低應激反應[6]。術中注重優化麻醉方案，推薦應用氣管內全麻聯合硬膜外麻醉，使用短效麻醉藥品，重視保溫工作，維持適宜室內溫度，加熱輸液溫度，術中使用溫熱鹽水沖洗腹腔，減少輸血量，提供科學的液體治療，醫生需在確保有效循環血量的前提下盡可能減少補液量，正確處理腹腔引流管，利用血液保護措施，遵循非必要不輸血的原則[7]。術后6 h即可給予患者進食全流食，術后第1天可逐漸過渡到正常飲食，早期拔除導管，早期離床活動，采取小劑量阿片類鎮痛藥品聯合局麻藥品進行多模式鎮痛[8]。

B組采取傳統處理策略，行規術前準備，術前禁食12 h，禁水6 h，常規留置胃管，術中監測患者生命體征變化，視情況提供補液，術后常規留置腹腔引流管,術后在肛門排氣拔出導管后可進食全流食。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、引流管拔出時間、術后排氣時間、住院時間及并發癥發生率，常見并發癥包括胸腔積液、肺部感染、腹腔積液、術區膿腫。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

A組患者手術時間、引流管拔出時間、術后排氣時間、住院時間均短于B組，術后出血量少于B組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較 （±s）

表1 兩組術中及術后情況比較 （±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 引流管拔出時間（d） 術后排氣時間（d） 住院時間（d）A 組（n=15） 172.03±27.10 220.18±92.74 2.63±1.02 1.59±0.42 6.05±1.22 B 組（n=15） 198.71±25.38 300.25±103.82 4.39±1.21 2.81±1.02 8.84±2.22 t 值 2.783 2.228 4.307 4.283 4.266 P值 0.010 0.034 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組并發癥發生率比較

A組并發癥發生率低于B組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較

3 討論

我國是肝癌大國，傳統理念認為應用肝臟切除術可挽救肝臟腫瘤患者的生命，但手術作為一種應激源，術中及術后會對患者造成較大的應激反應，術后需要較長的恢復時間，存在術后并發癥風險；因此積極更新現有的肝癌治療理念，運用FTS理念進行圍術期管理，減少應激反應，促進術后康復[9-10]。

FTS模式指將疼痛控制、麻醉學、外科手術方式與傳統術后治療方法的改進相結合，在圍術期應用一系列基于循證醫學的有效措施以促進術后康復、減少手術應激及并發癥風險、縮短住院時間、節約手術治療成本的目的。如本次研究結果顯示，A組患者手術時間、引流管拔出時間、術后排氣時間、住院時間均短、術后出血量少（P＜0.05），A組并發癥發生率低，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）；分析原因發現，B組采取傳統處理策略，術前常規禁食、禁水、留置胃管、術中補液、術后待肛門排氣后方可進食，未遵循快速康復理念，干預效果一般。A組應用快速康復模式，術前未常規留置胃管，未行常規腸道準備，可避免腸道菌群移位，糾正水電解質平衡紊亂情況，術前指導患者口服碳水化合物，改善饑餓感，提高機體肝糖原的儲備量，減少圍術期補液量，降低術中應激反應[11-12]。術中運用FTS理念，優化麻醉方式，減少不必要的輸液，重視術中保溫，加強術中血液保護理念，盡可能降低術中對患者的應激刺激，術后鼓勵患者早期進食，提高免疫力，促進肝功能恢復，早期下床活動，促進胃腸蠕動恢復，早期拔除腹腔引流管[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡肝切除圍手術期中應用快速康復模式可促進患者術后康復，促進胃腸功能恢復，加快早期拔管，減少住院時間。