分級分類管理對提高高危新生兒生存質量的應用研究

吳敏 王娟

高危新生兒在臨床上被定義為在妊娠期、分娩期以及新生兒期等時期，受到高危因素的威脅的特殊人群[1]，從狹義上亦被認為是可能發生或者已經發生危急重癥的患兒。據相關研究表明，受益于我國新生兒診療水平以及重癥監護技術的快速發展，我國高危新生兒的存活率及康復率顯著提高[2-3]。但另一方面，腦損傷作為高危新生兒的重要并發癥，是導致患兒肢體發育障礙以及智力發育障礙的重要原因，有數據表明高危新生兒身體發育異常的概率顯著高于正常嬰兒，如若采取及時有效的干預措施，90%以上的高危新生兒可完全恢復[4-5]。因此，為加強醫院高危新生兒的管理，規范高危新生兒保健服務流程，提高高危新生兒生存質量，本研究納入了分級分類管理模式，并取得了較好的臨床效果，現將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年6月—2019年6月收治于本院同時常住在我區的高危新生兒207例作為研究對象。其中男嬰108例，女嬰99例。出生后依據家長自愿基礎上，對評估異常的各類高危新生兒分為干預組及非干預組，在干預12個月后，失訪21例。除去失訪患兒，干預組患兒98例，男嬰52例，女嬰46例，年齡范圍0～5個月，平均年齡（3.6±1.4）個月；非干預組患兒88例，其中男嬰46例，女嬰42例，年齡范圍0～5個月，平均年齡（3.3±1.4）個月，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。根據家長意愿分為干預組與非干預組。本次研究經醫院倫理委員會審批，且所有患兒家屬均明確研究意義，并自愿參與。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：干預組與非干預組高危新生兒存在早產、低出生體質量、圍生期感染、病理性黃疸等危險因素。

排除標準：重度營養不良、確診為遺傳代謝疾病的患兒；存在先天性心臟病、支氣管發育不良等疾病的患兒。

1.3 方法

非干預組：根據生長發育里程碑順序，指導家長在家進行感知覺的刺激以及運動訓練等相關內容。干預組：根據分級分類管理模式結果對高?；純簩嵤┰缙诟深A，通過懸吊、運動療法和物理電治療等措施抑制異常姿勢和運動，進而達到促進正常發育的目的，具體如下。

1.3.1 分級分類管理 （1）分類：根據高危因素潛在的風險高低將高危新生兒分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類；同時符合兩個類別及以上情形，以類別高的情形為分類標準。（2）分級管理：開展兒童保健服務的基層醫療保健機構管理Ⅰ類高危新生兒；三水區婦幼保健院兒童保健科（三水區高危新生兒干預中心）負責接診Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒。

1.3.2 關于分級管理的流程 （1）篩查。嚴格依據高危新生兒分類標準對新生兒進行篩查[6]，篩查出高危新生兒并做好記錄。（2）轉診。社區服務中心對篩查出高危新生兒為Ⅱ類和Ⅲ類、以及經干預治療后無好轉者，須轉診至區高危新生兒干預中心；而區高危新生兒干預中心經干預治療后無好轉者，須轉診至市高危新生兒干預中心。（3）評估與干預。區高危新生兒干預中心在接到轉診各類高危新生兒時，需進行評估與診斷，對評估異常者并制定針對性的治療方案，建立專案，做好有效干預、及時隨訪等工作。（4）隨訪頻次。Ⅰ類：出院后按照國家公共衛生服務頻次進行隨訪，根據隨訪結果酌情增加隨訪次數。Ⅱ類：出院后至矯正6月齡內每2個月隨訪1次,矯正7～12月齡內每3個月隨訪1次。根據隨訪結果酌訪次數。矯正12月齡后,連續2次生長發育評估結果正常,可轉為Ⅰ類。Ⅲ類：出院后至矯正1月齡內每2周隨訪1次,矯正1～6月齡內每1個月隨訪1次,矯正7～12月齡內每2個月隨訪1次。根據隨訪結果酌情增減隨訪次數。矯正12月齡后,連續2次生長發育評估結果正常,可轉為Ⅰ類管理。（5）隨訪內容。每次隨訪的主要內容包括生長發育監測、智能發育商，運動發育情況以及患兒肌張力異常情況等。

1.4 觀察指標

本研究對高危新生兒進行分級分類管理后，通過對比干預組以及非干預組兩組高危新生兒生長發育狀況，智能發育以及運動發育情況，以期系統評估分級分類管理模式對提高高危新生兒生存質量的臨床應用潛力。

生長發育狀況以新生兒體質量、身長為評估標準；智能發育情況以智能總發育商為評估標準，分值共計100分，智能總發育商評分越高，代表智能發育情況越佳；運動發育情況以Alberta嬰兒運動量表及肌張力異常等指標進行評估，其中Alberta嬰兒運動量表總分為58分，Alberta嬰兒運動量表評分越高及肌張力異常越低則代表運動發育情況良好[7]。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗法則，計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗法則，若P＜0.05，則表明兩組之間的差異具有統計學意義。

2 結果

干預組與非干預組體格臨床指標情況比較顯示，在干預12個月后，干預組男嬰的體質量以及身長顯著優于非干預組（P＜0.05），女嬰體質量顯著優于非干預組，而身長不具有統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。此外，干預組的智能發育指數及運動發育指數以及肌張力異常情況均顯著優于非干預組（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國“二孩政策”的全面放開，臨床上高齡產婦以及高危妊娠期女性數量顯著增加，高危新生兒的出生率亦呈上升趨勢[8]。受益于我國圍產技術以及新生兒診療技術的不斷提高，我國高危重癥患兒的死亡率顯著下降[9]。而另一方面，為進一步加強醫院高危新生兒的管理，規范高危新生兒保健服務流程，提高高危新生兒生存質量，筆者根據分級分類管理模式，社區負責Ⅰ類、區婦幼保健院負責Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒，通過系統篩查及轉診將高危新生兒進行分級分類管理，分級分類管理模式作為一種新型管理模式，因其能合理配置資源而廣受好評，但是據筆者文獻調研，當前關于分級分類管理模式的臨床研究并不多見，尤其尚未有報道探討分級分類管理模式對提高高危新生兒生存質量的臨床應用效果。

表1 兩組男嬰身長體質量資料比較 （±s）

表1 兩組男嬰身長體質量資料比較 （±s）

組別 體質量（kg） 身長（cm）干預組（n=52） 9.62±0.82 77.04±1.02非干預組（n=46） 8.83±0.64 75.68±0.89 t值 4.866 4.626 P值 0.037 0.039

表2 女嬰身長體質量資料比較 （±s）

表2 女嬰身長體質量資料比較 （±s）

組別 體質量（kg） 身長（cm）干預組（n=46） 9.26±0.47 75.04±0.86非干預組（n=42） 8.72±0.38 74.25±0.45 t值 6.848 1.482 P值 0.026 0.062

表3 干預組與非干預組體格臨床指標情況比較

此外，本研究發現較之于非干預組，干預組的患兒的各項臨床指標均顯著優于非干預組。事實上，曾有研究表明，對于中樞神經系統損失的高危新生兒而言，其中樞神經細胞發育最為迅速以及代謝能力最強的腦發育時期是嬰兒出生后的一年之內[10]，因此，把握高危新生兒生長發育規律，基于分級管理的前提下，對患兒實施早期干預對于促進高危新生兒身體發育以及智力發育具有重要意義。例如國內林華仙等相關學者系統探討了早期干預管理模式對高危新生兒體格發育以及智力發育的影響，研究結果顯示早期干預管理模式對于改善患兒體格以及智力發育具有顯著作用[11]。相關研究結果與本研究結果一致，在本研究中干預組的智能總發育商以及身體發育指數均顯著優于非干預組。此外，本研究發現對于干預組而言，其肌張力異常的例數顯著較低，而這主要歸因于干預組通過適當的被動運動及肌肉訓練等，顯著增加了肌肉的延展性，通過擴展周圍血管進而達到促進血液循環的目的，血流量的增加對患兒體內組織細胞中提供了充足的氧，進而導致肌張力異常隸屬顯著降低[12]。

目前，筆者所采取的分級分類管理模式，依托于社區篩查，雖系統驗證了分級管理模式巨大的臨床應用潛力，但是鑒于該模式尚在探索階段，仍需要不斷地加以完善。例如首先需要重視社區醫護人員的培訓，通過行政干預，利用季度專項檢查等方式落實轉診制度，并同時對在妊娠期以及出生后家長的培訓進行科普宣傳，使家長意識到高危因素篩查的重要性，以期為分級管理模式的后續實踐奠定扎實的理論基礎。另一方面，鑒于樣本數量有限，故相關研究的推廣可能存在一定的局限性，后期建議納入更多的供試對象，亦更系統開展研究。