HoLEP術(shù)后尿失禁的臨床研究

劉洪 李康 袁丹 劉東亮 王宇 胥艷 朱蜀俠

良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）是老年男性的常見(jiàn)良性疾病，伴隨人口老齡化加重和衛(wèi)生條件持續(xù)改善，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。TURP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線較陡峭，還有出血量大，電切綜合征，再次手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著低功率經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）普遍開(kāi)展，更多的患者因HoLEP術(shù)獲得良好治療效果，出血量少，手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥較少，逐漸成為新的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[1]。但在HoLEP術(shù)后一段時(shí)間里，多數(shù)患者都有尿控功能異常，尤其是尿失禁，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)回顧納入2017年1月—2019年12月行經(jīng)尿道低功率HoLEP術(shù)治療良性前列腺增生348例，先按24 h尿墊實(shí)驗(yàn)初篩尿失禁患者，再分別對(duì)兩組患者術(shù)后第1、3、6個(gè)月的尿失禁情況按尿失禁嚴(yán)重指數(shù)（incontinence severity index，ISI）索引進(jìn)行評(píng)估，探討該術(shù)式的可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017年1月—2019年12月行經(jīng)尿道低功率HoLEP術(shù)治療良性前列腺增生，本組348例按年齡分為70歲以下（A組）及以上（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在排尿困難及下尿路中重度（夜尿增多、尿線變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)）癥狀；完善血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測(cè)排除腫瘤性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道狹窄、隨訪中死亡。共收集經(jīng)尿道低功率HoLEP術(shù)治療良性前列腺增生348例，A組190例，年齡為51～70歲，平均（65.34±3.78）歲；B組158例年齡為71～91歲，平均（76.92±4.58）歲。本臨床研究獲得三六三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

手術(shù)程序：從精阜前橫向切入深至外科包膜，沿包膜推剝切割于中葉下打通精阜前至膀胱頸口的隧道，距膀胱黏膜約0.5 cm橫斷膀胱黏膜與隧道會(huì)師，沿隧道邊緣分別推剝切割剜除兩側(cè)葉，整塊剜除腺葉后將組織推入膀胱，膀胱半充盈狀態(tài)下應(yīng)用組織粉碎器將已剜除的增生腺體吸出體外，術(shù)中推剝剜除過(guò)程中先激光燒灼已暴露并未離斷的血管，后切斷。沖洗液為無(wú)菌等滲生理鹽水。

表1 術(shù)后1個(gè)月兩組患者尿失禁嚴(yán)重程度比較（例）

表2 術(shù)后3個(gè)月兩組患者尿失禁嚴(yán)重程度（例）

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)問(wèn)卷或電話回訪，采用ISI，ISI索引由Sandik等[3]研制，主要用于尿失禁的篩查，并進(jìn)行嚴(yán)重程度分類。該索引包括2個(gè)問(wèn)題，即出現(xiàn)尿失禁的頻率和每次的漏尿量，分別計(jì)1～4分、1～2分，評(píng)估結(jié)果將2個(gè)問(wèn)題得分相乘，得分1～2為輕度，3～4為中度，6～8為重度。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的尿失禁病例數(shù)及尿失禁程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月兩組患者尿失禁嚴(yán)重程度比較

術(shù)后1個(gè)月A組尿失禁恢復(fù)患者占比77%（147例），與B組的76%（120例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.093，P＞0.05）；未恢復(fù)患者中，A組輕度25例、中度10例、重度8例，B組輕度20例、中度15例、重度3例，A組尿失禁嚴(yán)重程度低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者尿失禁嚴(yán)重程度

術(shù)后3個(gè)月A、B兩組尿失禁嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；A組尿失禁恢復(fù)患者占比91%（172例），B組91%（143例），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月A組僅有輕度尿失禁1例，B組尿失禁全部恢復(fù)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）于1998年由法國(guó)Gilling等[4]首次報(bào)道。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)被認(rèn)為是治療BPH新的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”具有出血少，腺體剜除徹底等優(yōu)點(diǎn)[5]。尿失禁是前列腺剜除術(shù)后并發(fā)癥之一，主要包括過(guò)渡性尿失禁，急迫性尿失禁,壓力性尿失禁,混合性尿失禁和真性尿失禁[6]；文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]前列腺剜除術(shù)后尿失禁發(fā)生率（22.4%～43.1%），隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)尿失禁會(huì)逐漸康復(fù)。傳統(tǒng)診斷尿失禁的方法主要為尿流動(dòng)力學(xué)和尿墊試驗(yàn)，但患者尿失禁主觀感受與臨床結(jié)果差別大，ISI索引簡(jiǎn)單有效，靈敏度高，特異性強(qiáng)。

前列腺增生是中老年男性常見(jiàn)的排尿障礙性疾病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，隨藥物臨床療效提升和治療方式多樣化，患者手術(shù)年齡多有推遲，參文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究以患者70歲分組進(jìn)行比較。本臨床研究采用ISI索引法對(duì)尿失禁的評(píng)率和漏尿量進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用卡方擬合優(yōu)度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后1個(gè)月A、B兩組患者的尿失禁存在差異，術(shù)后3個(gè)月A、B兩組患者的尿失禁無(wú)差異，表明年齡，術(shù)后時(shí)間和尿控恢復(fù)有相關(guān)性；年齡更長(zhǎng)術(shù)后1個(gè)月的尿失禁更重，但術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月尿失禁恢復(fù)無(wú)差異，HoLEP術(shù)可以獲得好的尿控功能。本研究隨訪了348例HoLEP術(shù)后患者，尿失禁發(fā)生率22%，其中輕度尿失禁占比最高，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]；而術(shù)后3個(gè)月A、B兩組間的評(píng)分無(wú)差異，表明年齡、術(shù)后時(shí)間和尿失禁的恢復(fù)相關(guān)；術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)有1例尿失禁，考慮糖尿病性神經(jīng)源性膀胱，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。

正常的控尿功能依賴于尿道內(nèi)外括約肌適度尿道阻力及盆底肌肉結(jié)構(gòu)整體有機(jī)支持。解剖學(xué)研究，男性患者膀胱頸口尿道環(huán)形內(nèi)括約肌和尿道生殖隔橫紋肌及膜部尿道黏膜固有平滑肌組成的尿道外括約肌共同參與了排尿的控制機(jī)制。HoLEP術(shù)剜除增生前列腺組織影響尿道前列腺段結(jié)構(gòu)完整，存在損傷尿道的內(nèi)外括約肌及膀胱舒縮功能可能。在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)存在尿控失調(diào)、性功能障礙等問(wèn)題。隨著術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)重塑過(guò)程，尿控神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，尿控功能會(huì)的到部分或整體康復(fù)，使得A、B組不同年齡組從較長(zhǎng)時(shí)間看恢復(fù)無(wú)差異。

前列腺剜除手術(shù)必須以保證尿控，緩解下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）為前提，在此基礎(chǔ)上提高患者的生活質(zhì)量，低功率HoLEP術(shù)已受多個(gè)臨床醫(yī)療中心接受[11-12]。本臨床研究表明HoLEP術(shù)同樣適用于較長(zhǎng)年齡前列腺良性增生患者，但手術(shù)中尤其應(yīng)注意評(píng)估前列腺體積，保護(hù)控尿結(jié)構(gòu)，控制手術(shù)能量和手術(shù)時(shí)間，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[5，13]。印度Saraf等[14]報(bào)道采用“Ω”剜除手術(shù)方式保護(hù)內(nèi)括約肌能減少尿失禁發(fā)生率。日本Ito等[15]報(bào)道膀胱頸內(nèi)口整塊剜除能控制尿失禁發(fā)生率，是一種新的手術(shù)方法探索。另外，日本Anan等[16-17]報(bào)道術(shù)后堅(jiān)持提肛訓(xùn)練對(duì)尿失禁的康復(fù)有效。

綜上所述，過(guò)渡性尿失禁是良性前列腺增生癥HoLEP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其恢復(fù)與患者年齡、術(shù)后時(shí)間和尿失禁的康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)。