不同更換敷料方法對早產兒PICC并發癥的影響

高錦華

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripher-ally inserted central catheter，PICC），因其具有可輸注靜脈營養液等高滲液體、保留時間長等優點，成為救治早產兒重要的技術之一，但是PICC的使用，也帶來了導管相關血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）、穿刺口感染、醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）等并發癥，新生兒由于皮膚嬌嫩，角質層薄，屏障功能差，是醫用粘膠相關性皮膚損傷的高危人群[1-2]，凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚表面常見定植菌[3]，在敷料更換過程中，穿刺部位暴露，容易污染局部皮膚，一旦發生皮膚損傷，體表的常駐細菌將通過傷口進入患兒體內，從而引發感染，甚至敗血癥，嚴重威脅早產兒的安全。如何在敷料更換過程中減少局部皮膚損傷、污染，從而降低皮膚損傷、穿刺口感染、導管細菌定植等并發癥，我科進行了探索，本研究通過開展隨機對照試驗，探討早產兒PICC導管置管處敷料更換安全有效的方法，現將研究結果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月—2018年10月置管的203例早產兒，隨機分為試驗組和對照組，納入標準：（1）23～30周的早產兒或體質量＜1.5 kg的早產兒；（2）PICC置管患兒；（3）家長同意參與此項研究并簽署知情同意書；（4）置管時間超過48 h。排除標準：（1）局部皮膚有過敏或感染的患兒；（2）有全身感染性疾病的患兒；（3）有嚴重出血性疾病、凝血功能障礙的患兒。兩組早產兒的基線資料無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審批批準。

1.2 方法

兩組PICC置管方法相同，對照組敷料更換方法按照《實用新生兒護理學》[4]中導管置管處PICC敷料更換方法，進行敷料更換，試驗組敷料更換方法在原敷料更換方法基礎上進行改良，即在原有的敷料更換步驟之前增加一次包括敷料在內的消毒，更換敷料過程嚴格遵守最大化無菌屏障，具體更換方法如下：（1）備齊所需用物，消毒液選用安爾碘[上海利康消毒高科技有限公司生產，滬衛消證字（2003）第001號，規格：60 mL/瓶]，操作前操作者洗手、戴口罩、圓帽，穿隔離衣，帶無菌手套，鋪無菌臺。（2）去除敷料之前消毒置管處周圍皮膚（包括透明敷料及導管外露部分）：由助手帶無菌手套進行消毒，以穿刺部位在上肢貴要靜脈為例，徹底消毒置管側肢體皮膚，由手指至腋下整個手臂徹底消毒，待干后置患兒上肢于無菌治療巾上；第二步自下而上去除敷料，以0°或180°揭下，如果遇到揭下困難，可用生理鹽水進行浸潤后，再繼續揭開。（3）采用摩擦式環形消毒法，用棉簽沾取安爾碘于穿刺點按壓并停留2 s左右，再以穿刺點為中心以順時針進行摩擦式由內而外環形消毒，再以逆時針方向進行消毒處理，最后以順時針方向再次消毒，以“順-逆-順”的順序進行，消毒2～3次，消毒半徑＞4 cm。（4）待消毒液干燥后，貼上規格為6 cm×7 cm的透明敷料。

1.3 觀察指標

由經過培訓考核合格的中心靜脈導管維護小組成員每天觀察患兒置管處皮膚等情況并記錄。導管相關感染包括：穿刺口感染、導管定植、導管相關血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），定義參照2018年西班牙臨床微生物和傳染病學會修訂的《導管相關血流感染的診斷和治療》[5]，CRBSI包括確診及疑似兩種情況。PICC導管相關血流感染率（‰）=發生PICC導管相關血流感染例數/同期所有PICC患兒置管總日數（d）×1 000‰。醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injuries，MARSI），是指在移除粘膠產品后持續30 min或30 min以上的紅斑和/或其他的皮膚異常（包括但不限于水泡、大皰、糜爛或撕裂）。常見類型有機械性的皮膚損傷、接觸性皮炎、潮濕相關性皮膚損傷、毛囊炎等[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數四分位數M（P25，P75）表示，計數資料以百分比表示；連續性變量組間比較采用t檢驗或Kruskal-WallisH檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管相關并發癥發生情況比較

兩組MARSI、穿刺口感染、導管移位和脫出三項數據差異均有統計學意義（P＜0.05）；管端細菌定植、CRBSI發生率兩組比較均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 病原菌分布

對照組7例CRBSI，疑似3例，確診4例，檢出細菌：革蘭陽性球菌2例，分別為表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌各1例，革蘭陰性菌2例，分別為肺炎克雷伯和大腸埃希菌各1例。試驗組2例CRBSI均為確診病例，檢出2例細菌均為革蘭陽性球菌，分別為表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌各1例。兩組均未發生真菌感染，6例確診病例中，2例耐甲氧西林葡萄球菌檢測陽性。

表1 兩組早產兒的基本情況比較

表2 兩組導管相關并發癥發生情況比較

對照組6例管端細菌定植，檢出細菌：革蘭陽性球菌4例，分別為表皮葡萄球菌2例、頭狀葡萄球菌和施氏葡萄球菌各1例；革蘭陰性菌2例，均為肺炎克雷伯菌。試驗組1例管端細菌定植為頭狀葡萄球菌。

兩組導管相關感染細菌分布情況為：對照組革蘭陽性球菌占60%（6/10），革蘭陰性菌占40%（4/10），試驗組100%為革蘭陽性球菌。

3 討論

試驗組導管相關感染率低于觀察組，且以革蘭陽性菌為主，與發達國家NICU及成人CRBSI病原菌分布相似[5，7-9]，文獻報道導致[10-11]CRBSI的革蘭陰性桿菌多為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌。這兩種菌是存在于人體呼吸道及腸道的條件致病菌，糞便可能是患者感染最重要的來源，傳播途徑為人與人的接觸或接觸污染糞便的環境或物品[3]。早產兒暖箱的空間狹小，如未及時更換尿布，大便、呼吸道分泌物等污染的床單或周圍環境可能污染導管接頭及敷料外層，引起導管相關感染，這可能是發展中國家新生兒CRBSI主要是陰性菌的原因[10-11]，發達國家醫療衛生條件好，NICU中1個護士照顧1～3個患兒，能夠嚴格落實感染防控措施，如及時更換尿布及污染的床單位物品,嚴格執行手衛生及無菌操作規程等。成人患者空間相對較大，除大便失禁的患者外，一般不會造成大便污染床單位，所以發達國家新生兒以及成人CRBSI病原菌以革蘭陽性菌為主且感染率低，除了上述外因，較之成人，新生兒免疫系統功能不成熟，IgM和IgA分子量較大，不能通過胎盤，新生兒體內含量很低，因此對革蘭陰性桿菌易感[12]。試驗組改良更換敷料方法增加去除敷料前的消毒步驟，能有效清除附著在敷料表面的微生物，減少去除敷料時微生物污染穿刺口周圍皮膚的發生率，從而減少革蘭陰性菌感染，有效降低導管相關感染率，試驗組CRBSI感染率在國內處于較低水平，與發達國家相近[10-11，13]。

試驗組導管移位或脫出發生率及局部皮膚損傷率低于觀察組，主要是因為去除敷料前用安爾碘消毒皮膚及敷料表面時可充分浸潤敷料，消毒時的機械摩擦及消毒液的浸潤可使敷料松動，更易于揭下，減少對早產兒皮膚的損傷，減輕患兒因撕揭敷料導致的疼痛，可提高患兒的依從性，減少患兒因疼痛不適引起的哭鬧掙扎，從而降低導管移位或脫出。

“三明治固定”方法雖然可以有效降低醫源性皮膚損傷，但是在下一次去除敷料時，由于外露導管部分夾在敷料與水膠體敷料中間不易分離，操作過程中增加導管移位或脫出的風險且增加耗材成本，局部使用皮膚保護膜的方法可以有效保護局部皮膚，但成本較高，以上兩種方法適合在比較特殊的病例時使用，臨床普及有一定的難度。

綜上所述，本試驗中改良敷料更換方法在去除敷料前增加消毒步驟能充分浸潤敷料，使敷料松動，易于揭下，有效清除附著在敷料表面的微生物，減少去除敷貼導致的皮膚損傷、減輕患兒去除敷料引起的疼痛、減少去除敷料時微生物污染穿刺口周圍皮膚的發生率，有效降低穿刺口感染、局部皮膚損傷、導管移位和脫出等導管相關并發癥的發生率，且較其他方法有操作方便、成本低的優點，值得推廣使用。