體外人工膜肺氧合在暴發性心肌炎中的應用

李輝華

心肌炎屬于一種非家族性心肌炎癥反應，通常是由病毒、細菌、真菌、原蟲及螺旋體等感染或各類理化因素所引起。暴發性心肌炎屬于一種特殊且嚴重的心肌炎類型，其發病較為隱匿，且病情進展快，通常會于1 d內引發急性心衰、惡性心律失常、心源性休克甚至猝死，加之其誤診率較高，導致其早期病死率極高[1]。以往，臨床對于暴發性心肌炎常采用多種強效血管活性藥物進行治療，但療效不太理想，很多患者生命體征仍無法得到有效維持[2]。因此，探尋一種更安全高效的治療方法，對于改善暴發性心肌炎患者預后意義重大。本研究對15例暴發性心肌炎患者應用體外人工膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）進行治療，觀察療效與臨床安全性，旨在為臨床治療暴發性心肌炎提供更多可靠、有效的參考依據。現將報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年3月本院收治的15例暴發性心肌炎患者作為研究對象，其中男9例，女6例；年齡24～73歲，平均年齡（55.83±13.27）歲。所有患者及其家屬均對本次研究完全知情并自愿簽署加入研究同意書；同時，本次研究也經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對所有患者應用ECMO系統進行治療。（1）建立系統。由氧合器、離心泵及循環管道等串聯而成，模式選擇VA-ECMO支持模式，采用經皮穿刺方法給予患者股動脈、股靜脈后進行置管處理。在患者腹股溝部位進行超聲實時引導下經皮穿刺置管，股靜脈端通常使用21F靜脈引流管，股動脈端通常使用17F動脈灌注管，將股靜脈-離心泵-人工肺膜-股動脈作為其轉流途徑；常規施行下肢轉流術治療，置入一根8F灌注管提高其下肢血液供應。（2）系統管理。①流量：視患者血流動力學、心功能指標合理調整血液泵流量，通常初始流量較高，需讓患者平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）＞ 60 mmHg，且需維持在 3～4 L/min，最大不可超過4～4.5 L/min，減輕對紅細胞的損傷；然后隨著患者血流動力學、心功能指標的改善，逐漸地降低血液泵流量，如果血流動力學無法維持穩定，則需再次地上調血液泵流量。②抗凝：當系統正式啟動后，從患者靜脈持續地泵注肝素進行抗凝處理，每隔2 h觀察全血激活凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）變化，然后視患者出血風險，及時調整肝素使用量，讓ACT可保持在160～200 s。③血流動力學：持續監測患者心率（heart rate，HR）、MAP、右上肢血壓計右手血氧飽和度等。（3）撤機指征：ECMO循環支持流量=20%心輸出量，或者ECMO流量下降到1.5 L/min，在小劑量或未使用血管活性藥物時，持續監測2 h發現其血流動力學指標穩定，即MAP＞60 mmHg，LVEF＞40%，乳酸 ＜ 2 mmol/L，中心靜脈壓在6～12 cmH2O。當ECMO撤除后，患者血流動力學指標可在使用血管活性藥物后保持穩定狀態，且患者存活時間超過48 h代表撤機成功。

1.3 觀察指標

觀察ECMO應用前后超聲心動圖指標[左室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血流動力學指標[HR、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP]的變化，并觀察患者轉歸和并發癥發生情況。其中并發癥包括感染、溶血及急性腎損傷等。

1.4 統計學分析

本次研究數據采用SPSS 20.0進行分析處理，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，LVESD、LVEDD、LVEF、HR、SBP、DBP、MAP等計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 15例患者ECMO應用前后超聲心動圖指標變化比較

應用ECMO后，15例患者LVESD、LVEDD均逐漸增加，直至應用96 h時逐漸降低，而15例患者LVEF逐漸下降，直至應用72 h時逐漸上升，與應用ECMO前相比，差異均無統計學意義（tLVESD=0.672、1.168、1.303、0.829、0.655、0.271，PLVESD＞0.05；tLVEDD=0.654、1.315、1.784、1.414、1.213、0.612，PLVEDD＞ 0.05；tLVEF=1.036、1.661、1.056、0.253、0.051、0.287，PLVEF＞ 0.05），見表1。

2.2 15例患者ECMO應用前后血流動力學指標變化比較

和應用ECMO前相比，應用ECMO 24 h后，15例患者SBP、DBP及MAP均明顯上升，差異有統計學意義（tSBP=5.410、6.735、7.783、8.405、8.428、5.592，PSBP＜ 0.05；tDBP=3.700、7.707、6.775、6.483、5.775、5.293，PDBP＜ 0.05；tMAP=6.323、8.500、8.584、9.271、8.571、7.767，PMAP＜ 0.05），但與應用96 h相比，SBP、DBP及MAP在撤機前2 h均明顯降低，差異有統計學意義（t=2.622、2.758、3.745，P＜0.05）；與應用前相比，15例患者HR在ECMO應用后各時間點變化差異無統計學意義（t=0.084、0.166、0.439、0.835、1.536、1.547，P＞0.05），見表2。

表1 15例患者ECMO應用前后超聲心動圖指標變化比較（±s）

表1 15例患者ECMO應用前后超聲心動圖指標變化比較（±s）

應用ECMO時間 LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%）應用前 38.12±9.03 44.90±8.74 42.90±10.45應用 24 h 40.20±7.88 46.89±7.90 39.12±9.52應用 48 h 42.03±9.30 48.95±8.12 37.15±8.40應用 72 h 42.36±8.79 50.46±8.33 39.03±9.61應用 96 h 40.95±9.66 49.10±7.48 41.90±11.15應用 120 h 40.24±8.70 48.77±8.73 43.10±11.05撤機前 2 h 38.94±7.44 46.74±7.69 43.95±9.58

表2 15例患者ECMO應用前后血流動力學指標變化比較（±s）

表2 15例患者ECMO應用前后血流動力學指標變化比較（±s）

注：*與應用前相比，P＜0.05；#與應用96 h相比，P＜0.05

應用ECMO時間 HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg）應用前 97.80±23.10 78.10±7.37 54.10±9.37 61.05±7.20應用 24 h 97.12±21.03 100.52±14.26* 67.34±10.21* 80.20±9.26*應用 48 h 96.50±19.56 107.35±15.12* 80.12±9.12* 90.12±11.12*應用 72 h 94.32±20.24 108.62±13.28* 78.33±10.20* 89.03±10.37*應用 96 h 91.24±19.80 114.78±15.21* 76.20±9.30* 90.10±9.77*應用 120 h 86.70±15.82 110.24±12.80* 72.55±8.08*# 85.30±8.26*#撤機前 2 h 86.31±17.15 98.25±11.85* 68.20±4.32*# 76.77±3.10*#

2.3 轉歸

15例患者中，有13例患者成功脫機，脫機成功率為86.67%；有12例患者存活出院，存活出院率為80.00%。

2.4 并發癥

15例患者中有3例發生感染，2例屬于院內繼發肺部感染，在使用抗生素、外用消炎藥物治療后明顯好轉，1例屬于血行感染引發敗血癥，使用抗生素外加營養支持后依然無法控制感染，最終進展成彌散性血管內凝血；有2例患者發生下肢血栓，外科干涉取栓處理，得到緩解，不遺留嚴重后遺癥；有7例患者發生急性腎損傷，采用連續腎臟替代療法后，5例患者腎功能完全恢復正常，2例患者腎功能有所好轉。

3 討論

ECMO屬于一種改良人工心肺支持技術，近年來其逐漸地被應用于各類危急重癥患者的臨床治療中，且獲得了良好效果。有研究指出，對暴發性心肌炎患者行ECMO治療的脫機成功率與存活出院率均高達60%～100%，在很大程度上降低了患者的死亡率，臨床應用前景較為廣闊[3]。本研究對15例暴發性心肌炎患者采用VA-ECMO模式進行治療后發現，15例患者脫機成功率為86.67%，存活出院率為80.00%。此結果與上述研究結果基本一致。

國內有報道指出[4]，及早地應用ECMO，從而維持有效的循環灌注是保證暴發性心肌炎患者良好預后的關鍵所在。暴發性心肌炎通常是因病毒感染引起，截止至今臨床上缺乏特效治療方案，雖ECMO并無法有效避免心衰的發生，但及早地應用ECMO可讓患者衰竭的心臟獲得休息時間，從而有利于患者心功能恢復，進而讓衰竭擴張的心臟也得到完全恢復[5-8]。若心臟衰竭，其肝、腎、肺等重要器官功能均會衰竭，進而增加了患者病死率，而ECMO的及時應用，可在很大程度上降低多器官功能障礙綜合征的發生率，改善患者預后[9-12]。

本研究結果顯示：和ECMO應用前相比，ECMO應用后，15例患者LVESD、LVEDD均逐漸增加，直至應用96 h時逐漸降低，而患者LVEF逐漸下降，直至應用72 h時逐漸上升；和ECMO應用前相比，ECMO應用24 h后，患者SBP、DBP及MAP均明顯上升，患者HR在ECMO應用前后變化差異不顯著；15例患者中有3例發生感染、2例發生下肢血栓、7例發生腎功能損傷。可見對暴發性心肌炎采用ECMO治療的效果較為顯著，且及早地應用ECMO有利于患者的病情轉歸。分析原因在于ECMO作為一種將靜脈血液從患者體內引流至體外，經膜肺氧合處理后，經驅動泵泵入氧合的血液至體內的技術。ECMO進行全心輔助，通過靜脈回流調節，使心臟負荷下降，支持期間保證全身氧供，保證機體血流動力學及內環境穩定。

綜上所述，ECMO是臨床治療暴發性心肌炎的有效方法，值得臨床進一步推廣和應用。