寒咳寧加味聯合鼻腔沖洗治療風寒戀肺型上氣道咳嗽綜合征的臨床觀察

魏琦 李映霞 徐超 張元兵 童夢瑤

1.宜春市中醫院 江西，宜春 336000 2.江西中醫藥大學附屬醫院 3.江西中醫藥大學

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽的常見原因之一[1]，臨床表現主要以咳嗽、咳痰為主，同時可有鼻塞、流涕、鼻后滴漏感、咽癢、清嗓等一系列伴隨癥狀。UACS患者多有鼻部及咽部的病變，由于鼻部分泌物異常增多，經鼻后孔及咽部倒流，刺激咳嗽中樞感受器，因而導致癥狀反復、遷延不愈。該病可發生于各個年齡階段，可因受涼、接觸過敏物質、感染等多種因素誘發。臨床上針對UACS的治療主要包括病因治療和對癥治療兩個方面，以抗感染、抗炎、鎮咳祛痰為主[2]，但這些藥物在改善癥狀的同時，也存在一定的不良反應，而且使用時間較長，還可能出現復發，容易影響患者的依從性。UACS的基礎病多與鼻部或咽部相關[3]，根據國醫大師洪廣祥教授“肺鼻同治”的理念，筆者采用其代表方寒咳寧，同時結合鼻腔沖洗外治法進行治療，并與單純中藥以及西藥進行對比，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 病例來源于2017年7月至2019年1月于江西中醫藥大學附屬醫院肺病科門診及住院部、五官科門診和南昌大學第一附屬醫院門診，選擇符合診斷標準和納入標準的患者90例，按隨機數字表法分為聯合治療組、中藥組和對照組，每組各30例。聯合治療組中男14例、女16例，年齡20～64歲，平均（41.83±11.13）歲，病程2～7個月，平均（4.23±1.32）個月；中藥組中男12例、女18例，年齡25～65歲，平均（44.67±10.41）歲，病程2～7個月，平均（4.10±1.47）個月；對照組中男16例、女14例，年齡29～62歲，平均（44.73±8.97）歲，病程2～6.5個月，平均（3.93±1.12）個月。三組患者性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《咳嗽的診斷及治療指南（2015年）》[3]及第2版《呼吸病學》[4]中關于UACS的診斷標準。中醫診斷標準參照《中醫診斷學》[5]《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《中醫病證診斷療效標準》[7]，并結合臨床經驗制訂如下：主癥，A.咳嗽，B.咳白痰；次癥，a.鼻后滴漏感，b.咽癢和（或）咽部異物感，c.鼻塞和（或）流涕，d.喜清嗓。具備主癥及次癥中2項或以上，結合舌質淡紅或苔白、脈象弦滑或浮弦，即可辨為風寒戀肺型。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡18～65歲，性別不限；（3）未參與其他臨床藥物研究；（4）自愿接受治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準者；（2）年齡＜18歲或＞65歲；（3）胸部X線攝片或電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示明顯異常改變者；（4）合并心肺肝腎及血液系統等嚴重原發病者；（5）懷疑或確有酗酒、藥物濫用史者，或精神病患者；（6）對本研究所用藥物過敏者；（7）妊娠期及哺乳期婦女；（8）近期服用可能引起咳嗽藥物者；（9）依從性較差，不能按照治療方法進行服藥或治療者；（10）不能排除其他導致慢性咳嗽的原因。

1.5 方法

1.5.1 治療方法

1.5.1.1 對照組 根據《咳嗽的診斷及治療指南（2015年）》[3]和《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[8]，予以口服藥物氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司產品；規格：10mg/片；批準文號：國藥準字H10970410），1片/次，1次/d和羅紅霉素膠囊（常州制藥廠有限公司產品；規格：150mg/粒；批準文號：國藥準字H20058754），1粒/次，2次/d，連續口服2周。

1.5.1.2 中藥組 采用寒咳寧加味內服，組方為：麻黃10g，法半夏10g，細辛3g，款冬花10g，紫菀10g，辛夷6g，蒼耳子10g，生姜3片，桔梗10g，僵蠶10g，魚腥草15g，牛蒡子10g。日1劑，水煎服，分早晚2次溫服用，連續口服2周。

1.5.1.3 聯合治療組 在中藥組的基礎上，聯合鼻腔沖洗。鼻腔沖洗方法如下：用10mL注射器抽取常溫的0.9%氯化鈉溶液，借用一定壓力將其推送入一側鼻腔，使沖洗液流入另一側鼻腔，兩側鼻腔交替沖洗，重復3遍，2次/d，連續治療2周。

1.5.2 觀察指標

1.5.2.1 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的評分標準，主癥：咳嗽、咳痰，按正常、輕、中、重程度分別記0、3、6、9分；次癥：鼻后滴漏感、咽癢和（或）咽部異物感、鼻塞和（或）流涕、喜清嗓，按正常、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分。比較三組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.5.2.2 萊賽斯特咳嗽量表（Leicester Cough Questionnaire，LCQ）評分 參考Birring等[9]的方法，采用LCQ評價患者的生活質量，觀察比較三組患者治療前后LCQ評分變化情況。

1.5.2.3 安全性指標 三組患者治療前后均檢測血常規、肝腎功能及心電圖等，并觀察可能出現的其他不良事件。

1.5.3 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關于慢性咳嗽的中醫證候總療效判定標準擬定如下：（1）治愈：治療后癥狀完全或基本消失，積分改善率≥95%；（2）顯效：治療后癥狀明顯改善，70%≤積分改善率＜95%；（3）有效：治療后癥狀有所減輕，30%≤積分改善率＜70%；（4）無效：治療后癥狀無明顯好轉甚至加重，積分改善率＜30%。積分改善率（%）=（治療前中醫證候總積分-治療后中醫證候總積分）/治療前中醫證候總積分×100%。總有效率（%）=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，符合正態分布的計量資料多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用（Student-Newman-Keuls，S-N-K）檢驗；不滿足正態分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗；同組治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料組間比較采用R×C列表資料的χ2檢驗。等級資料組間比較采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床療效比較 聯合治療組總有效率為93.3%，中藥組總有效率為83.3%，對照組總有效率為80.0%。聯合治療組總有效率高于中藥組與對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），中藥組與對照組比較，總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。說明寒咳寧加味聯合鼻腔沖洗治療效果優于中藥組和對照組。

表1 三組患者臨床療效比較（例）

2.2 三組患者中醫證候積分比較 治療后三組患者中醫各癥狀積分均較治療前降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，在改善咳嗽、咳痰、鼻后滴漏感、鼻塞和（或）流涕方面，聯合治療組較中藥組和對照組效果更佳（P＜0.05）；在改善咳嗽、咳痰、鼻塞和（或）流涕方面，中藥組效果優于對照組（P＜0.05）；在改善咽癢和（或）咽部異物感方面，聯合治療組和中藥組優于對照組（P＜0.05）。見表2。說明在改善中醫證候方面，寒咳寧加味聯合鼻腔沖洗治療效果優于中藥組和對照組；對于其中部分中醫證候的療效，寒咳寧加味優于西藥。

表2 三組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與中藥組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

癥狀對照組 中藥組 聯合治療組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后主癥咳嗽 7.00±1.44 3.60±2.14△ 6.80±1.35 2.50±2.24△# 6.90±1.40 1.40±1.89△*#咳痰 6.20±1.75 3.10±1.84△ 6.50±1.59 2.10±1.95△# 6.40±1.52 1.10±1.84△*#次癥鼻后滴漏感 2.07±0.52 1.23±0.63△ 2.10±0.48 1.30±0.65△ 2.23±0.43 0.90±0.66△*#咽癢和（或）咽部異物感 1.50±0.63 1.13±0.73△ 1.20±0.61 0.63±0.72△# 1.23±0.57 0.77±0.82△#鼻塞和（或）流涕 2.13±0.57 1.53±0.57△ 2.10±0.66 0.87±0.78△# 2.00±0.59 0.43±0.57△*#清嗓 1.20±0.61 0.63±0.61△ 1.13±0.51 0.77±0.63△ 1.10±0.48 0.67±0.55△

2.3 三組患者治療前后LCQ評分比較 治療前三組患者LCQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后三組患者LCQ評分均較治療前均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，聯合治療組LCQ評分較中藥組、對照組明顯升高（P＜0.05）；中藥組LCQ評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。說明寒咳寧加味聯合鼻腔沖洗治療效果優于中藥組和對照組，寒咳寧加味治療效果優于對照組。

表3 三組患者治療前后LCQ評分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后LCQ評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與中藥組比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組 30 8.21±0.81 11.24±0.77△中藥組 30 8.51±0.76 12.78±0.67△#聯合治療組 30 8.39±0.53 15.37±0.75△*#

2.4 三組患者不良反應比較 在治療過程中，三組患者均未出現不良反應。

3 討論

《咳嗽的診斷與治療指南》指出，UACS發病可能與鼻部和咽喉部的疾病密切相關，其中以慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎等為發病的主要原因[3]。歐洲呼吸學會認為，引起UACS的原因主要包括慢性鼻炎和慢性鼻竇炎兩方面的因素[10]。現代醫學研究表明，UACS患者容易因為鼻部疾病引起呼吸道黏膜炎癥，導致鼻內炎性物質分泌增多，增多的分泌物經鼻后孔倒流，反復刺激咽喉、支氣管以及支氣管黏膜下的咳嗽感受器，從而導致咳嗽[11]。目前西醫臨床主要針對UACS的基礎疾病，采用對癥及對因治療。

古代文獻中沒有記載“UACS”這一病名，但根據該病的臨床表現，推斷其多屬于中醫“咳嗽”“久咳”“鼻鼽”等疾病范疇。《黃帝內經》指出風邪是六淫之邪之首，風邪易夾雜其他病邪合而為病，其中以風寒之邪為多見。《醫學心悟》中指出，風寒之邪易侵襲肺臟致咳嗽、咳痰[12]。張景岳[13]405云：“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪……”又云：“六氣皆令人咳，風寒為主。”[13]403葉天士[14]在《臨證指南醫案》中指出寒邪留戀于肺是引起久咳的主要病因，溫法是重要的治療方法。UACS患者病程持續時間較久，病邪留戀于肺，難于消除，邪氣郁閉于內，肺氣不得宣暢，則咳嗽反復發作、遷延不愈，筆者認為UACS以外感風寒之邪居多。

祖國醫學很早就記載了肺臟與鼻部的關系。從廣義上來說，“肺系”由鼻、咽喉、氣道和肺構成，喉下接氣道，氣道下接于肺，上通于鼻。《瘡瘍經驗全書》中提出“喉應天氣乃肺之系也”[15]，肺開竅于鼻，肺氣通于鼻，鼻、咽喉、氣道、肺共同維持肺主氣、司呼吸的正常生理功能。《靈樞·憂恚無言篇》中“咽喉者……氣之所以上下者也”，指出咽喉是受納水谷和氣息出入的通路。諸多經脈循行交匯于喉，《靈樞·經脈》中描述手太陰肺經起自中焦，聯系胃及咽喉。《黃帝內經》中“肺主鼻”“肺氣通于鼻”“鼻者，肺之官也”等記載，闡述了肺鼻之間官竅及臟腑絡屬的關系，認為肺氣上達鼻竅，下至于肺，貫通肺系，肺鼻相互協調，共同完成肺的宣降功能。若鼻部受外邪侵襲，鼻竅不通，痰濁壅滯于肺，影響肺氣宣發肅降，正如《脈因證治》中“鼻為肺之竅……上病而不利也”[16]，導致肺鼻同病，從而出現咳嗽，這與UACS的發病機制亦相吻合。

寒咳寧是國醫大師洪廣祥教授“肺鼻同治”的代表方，原方由麻黃、法半夏、細辛、款冬花、紫菀、辛夷、蒼耳子、生姜組成，具有疏風宣肺、散寒止咳、宣通鼻竅的功效，加用桔梗、牛蒡子、僵蠶、魚腥草，清化郁熱，且有助化痰之效。方中選用麻黃、細辛、生姜，辛溫之品外散風寒之邪；紫菀、款冬花二藥相須為用，止咳化痰，配以法半夏增強止咳化痰之效；辛夷、蒼耳子散風寒、通鼻竅，二者相配，能引邪從鼻外出；加桔梗開宣肺氣，牛蒡子宣肺利咽，僵蠶祛風止癢，魚腥草防寒郁化熱且具有化痰功效。全方共奏祛風散寒、宣肺止咳、肺鼻同治之效。現代藥理學研究發現，麻黃、細辛能夠舒張平滑肌[17-18]，辛夷、蒼耳子、牛蒡子等藥物具有抗炎、抗菌多種藥理作用[19-22]。外治法鼻腔沖洗選用0.9%氯化鈉溶液，通過沖洗裝置反復沖洗鼻腔，可促進鼻黏膜內纖毛細胞的運動，從而可降低鼻內分泌物的黏稠度，有效減少鼻內的炎性細胞浸潤，減輕黏膜水腫，具有清潔、穩定鼻內環境等多種作用機制[23-24]。吳明海等[25]采用鼻腔沖洗聯合鼻用激素治療61例變應性鼻炎患者，顯示鼻腔沖洗能有效減輕癥狀，聯合治療的療效較單用鼻用激素更加理想。楊蕾[26]采用鼻腔沖洗的方法治療236例急/慢性鼻竇炎患者，治療2周后患者癥狀均得到緩解。田歡等[27]研究表明鼻腔沖洗還可降低鼻內鏡術后患者的白細胞計數，從而減輕炎癥。

本研究結果顯示，寒咳寧加味聯合鼻腔沖洗治療風寒戀肺型UACS，能夠通過祛風散寒、宣肺止咳、宣通鼻竅，減輕患者臨床癥狀，還能夠提高患者生活質量，與口服中藥及單純西藥治療比較，臨床療效更佳，而且安全性高，值得臨床推廣。