不同容量羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯應用效果分析

錢 剛，閆 宏，賀偉忠，高學超，閆國中

(開封市中心醫院麻醉科，開封 475000)

臂叢神經阻滯麻醉效果較好且損傷較小，其在上肢手術等手術麻醉中應用較多[1]。臂叢神經阻滯與超聲相結合，在超聲引導下進行臂叢麻醉可更準確地定位和指導麻醉操作，增強麻醉效果[2]。局部麻醉藥物的劑量、容量等可影響麻醉效果[3]。羅哌卡因是臂叢麻醉中常用的局部麻醉藥物，其不同容量應用效果不一[4]。本研究旨在分析不同用量羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的尺神經、正中神經、前臂內側皮神經阻滯效果和安全性，并分析其對膈肌活動度的影響，以期為超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中羅哌卡因容量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2019年10月本院擬行上肢骨折手術患者80例為研究對象。入組的80例患者均編號并采用隨機數字表法分為A組(n=40)和B組(n=40)。本研究符合倫理學標準，經本院倫理學委員會審核批準，且患者均簽署知情同意書。A組和B組性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)和手術部位等基線資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

納入標準：① 上肢骨折需手術治療患者。② 美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分級[5]Ⅰ級或Ⅱ級者。③ 意識清楚、可配合穿刺患者。④ 性別不限，年齡18歲～80歲患者。

排除標準：① 合并臂叢神經損傷者。② 合并凝血功能障礙者。③ 合并穿刺點感染者。④ 合并局部麻醉藥物過敏史者。⑤ 合并其他組織或器官嚴重器質性疾病者。⑥ 中途轉院或死亡者等。

1.2 麻醉和治療方法

兩組術前6 h禁食禁水，采用平臥位，常規建立靜脈通路，面罩吸氧，靜脈注射1 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20003688，規格10 ml∶0.5 mg)和0.03 mg/kg咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格:1 ml∶5 mg)，監測維持患者心率、血壓等生命體征(正常)。0.5 h后經超聲引導下進行麻醉，超聲探頭頻率在6～13 MHz，探頭橫放在患者頸部中間，從里向外緩慢移動，觀察氣管、頸總動脈、頸內靜脈、前斜角肌以及臂叢、肌間溝位置，臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形的中間為低回聲而外周為高回聲，部分患者僅表現為類似蜂窩狀回聲組織。兩組均采用鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格:10 ml∶100 mg)進行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯，移動探頭，通過短軸平面內技術觀察，顯示臂叢影像在圖像中間偏外側位置，探頭的外側部位皮膚處進行穿刺，向斜角肌推進直至針頭在臂叢深部，確認回抽無血，注射局部麻醉藥物；其中，A組采用0.375%羅哌卡因15 ml注射，B組采用0.375%羅哌卡因10 ml注射。觀察局部麻藥擴散后，推針至皮下，調整進針角度,使針尖位于臂叢上前方，回抽無血后再次注射羅哌卡因；其中A組采用0.375%羅哌卡因15 ml注射鎮痛，B組采用0.375%羅哌卡因10 ml注射鎮痛。若術中疼痛明顯，靜脈注射1 μg/kg芬太尼或0.03 mg/kg咪達唑侖鎮痛。兩組均在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯，根據具體病情給予手術治療，術后常規進行抗感染干預、營養支持以及上肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標和檢測方法

研究指標均采用盲法評估。分別在兩組注射藥物20 min后評價尺神經、正中神經、前臂內側皮神經等神經分布區的麻醉效果，統計兩組神經完全阻滯效果、神經阻滯起效時間、鎮痛持續時間、運動阻滯恢復時間，其中神經被完全阻滯而無痛和運動麻痹為神經阻滯完善。分別在兩組神經阻滯前、注射藥物后30 min對膈肌活動度(M型超聲模式下膈肌隨患者深呼吸運動幅度)進行測量，根據膈肌活動度變化，統計運動麻痹情況。統計兩組氣胸、喉返神經阻滯、上肢感覺及運動異常、聲音嘶啞、惡心嘔吐等不良反應和并發癥發生狀況，并計算不良反應和并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組神經阻滯效果比較

A組患者尺神經、正中神經、前臂內側皮神經阻滯完善率均高于B組，有統計學差異(P<0.05)；A組尺神經、正中神經、前臂內側皮神經阻滯起效時間短于B組，且A組鎮痛持續時間和運動阻滯恢復時間長于B組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經阻滯效果比較

2.2 兩組神經阻滯前、注射藥物后30 min的膈肌活動度比較

平靜呼吸和用力呼吸狀態下，兩組阻滯后30 min膈肌活動度均低于阻滯前，有統計學差異(P<0.05)；A組阻滯后30 min膈肌部分及完全麻痹率高于B組，但兩組比較無統計學差異(P>0.05)；兩組阻滯后膈肌活動度比較亦無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組神經阻滯前、注射藥物后30 min的膈肌活動度比較

2.3 兩組不良反應和并發癥發生率比較

兩組不良反應和并發癥發生率比較,無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應和并發癥發生率比較 n=40

3 討論

相較于傳統麻醉方法，臂叢神經阻滯麻醉對患者造成的創傷較小，且麻醉效果確切，在上肢手術麻醉中的應用較多[6]。近年來，隨著超聲技術的發展，其在臨床麻醉中的應用不斷推廣。超聲成像技術可準確顯示臂叢神經結構和周圍組織狀況，相較于傳統的盲探式肌間溝內臂叢神經阻滯，超聲引導下臂叢神經阻滯，可通過超聲實時觀察目標神經狀況，指導穿刺操作，提高定位準確度和操作的精確度，從而有助于提高麻醉成功率，減少麻醉藥物用量及其相關不良反應的發生。已有多項研究證實，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉效果優于傳統盲探式肌間溝內臂叢神經阻滯[7-8]。

麻醉成功率不僅受到操作技術的影響，也受到麻醉藥物的影響。臂叢神經阻滯局部麻醉常用藥物有布比卡因、羅哌卡因等。羅哌卡因與布比卡因的化學結構類似，是布比卡因哌啶環第3位氫原子被丙基代替的藥物，單鏡像體，為酰胺類局部長效麻醉藥，可對神經元鈉離子通道產生抑制，從而阻斷神經傳導和興奮并發揮麻醉效果，具有麻醉和鎮痛2種效果，且其對心臟產生的不良反應較小，神經阻滯時間較長，可很好地將運動和感覺阻滯分離，應用安全性良好，現在臂叢神經阻滯局部麻醉的應用較多[9-11]。

麻醉成功率受到麻醉藥物的劑量、容量等影響[12-13]。從理論上來說，在一定濃度范圍內，麻醉藥物的濃度越高，麻醉效果越好。多項研究表明不同濃度的羅哌卡因的局部麻醉效果不一，如闞濟偉等[14]的研究，采用0.075%羅哌卡因、0.1%羅哌卡因和0.125%羅哌卡因復合芬太尼組合評價分娩鎮痛的效果及其安全性，結果發現0.1%羅哌卡因復合1 μg/ml芬太尼具有更佳的分娩鎮痛效果；代元強等[15]的研究，對超聲引導下0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因在上腹部手術中，肋緣下入路腹橫肌平面阻滯的應用效果進行比較，結果發現不同濃度羅哌卡因阻滯效果并無太大差異，但有助于減少阿片類藥物的用量；鮑秀霞等[16]的研究，是在比較超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯中0.375%羅哌卡因20 ml和0.375%羅哌卡因30 ml的臂叢阻滯效果及其對膈肌麻痹的影響，結果顯示2種容量0.375%羅哌卡因應用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果良好，其中較低容量的0.375%羅哌卡因應用造成的膈肌麻痹較少。本研究亦采用0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯，結果顯示，高容量的0.375%羅哌卡因應用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的尺神經、正中神經、前臂內側皮神經阻滯完善率更高，尺神經、正中神經、前臂內側皮神經阻滯起效時間更短，鎮痛持續時間和運動阻滯恢復時間更長，且不會增加氣胸、喉返神經阻滯、上肢感覺及運動異常、聲音嘶啞、惡心嘔吐等不良反應和并發癥的發生，其麻醉效果和安全性均良好，其中較高容量的羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的可行性和安全性更佳。

臂叢神經與膈肌神經的部位接近，且兩者走行相鄰。進行臂叢神經阻滯時，局部麻醉藥物擴散極易導致膈神經阻滯，造成膈肌麻痹而影響膈肌活動度[17]。而膈肌作為人體最重要的呼吸肌，在評價呼吸情況下可提供75%通氣量，局部麻醉藥物擴散造成的膈神經阻滯和膈肌麻痹可影響肺功能，造成肺部通氣不足。患者需提高呼吸頻率以及健側膈肌代償運動，而本身具有心肺系統疾病或肥胖患者原本就會出現胸悶和呼吸困難情況，從而會影響麻醉和手術的順利進行[18-19]。因此，減少膈肌麻醉的發生亦是臂叢神經阻滯中需密切關注的問題。本研究中，0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的患者在平靜呼吸和用力呼吸狀態下，臂叢神經阻滯后30 min膈肌活動度均明顯降低，阻滯后30 min部分患者出現膈肌部分及完全麻痹，但2種容量中0.375%羅哌卡因臂叢神經阻滯后膈肌活動度和膈肌麻痹發生率差異不大，這與殷琴琴等[20]認為20 ml的0.375%羅哌卡因臂叢神經阻滯對膈肌麻痹影響更小的結論不一致。本研究中，0.375%羅哌卡因30 ml用量的膈肌活動度和膈肌麻痹率亦在一定程度上高于其20 ml用量，但尚未達到統計學差異，這可能與兩項研究中患者個體基礎情況差異及操作者操作技能熟練程度差異等情況有關。

綜上所述，0.375%羅哌卡因30 ml和0.375%羅哌卡因20 ml進行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯均安全有效。其中0.375%羅哌卡因30 ml在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯起效時間短，阻滯持續時間長，具有更好的麻醉效果，且對膈麻痹的影響未明顯增加，不良反應和并發癥的發生亦未明顯增加。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中，0.375%羅哌卡因30 ml容量應用安全。相較于其他研究比較不同劑量，本研究著重評估不同容量的羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的應用效果差異，容量區分和獲取更加容易，可更便捷準確地指導臨床操作，從而減輕麻醉醫生工作量和指導精確麻醉，間接提高麻醉效果。