以結腸黏膜下隆起為表現的結腸憩室一例

馬德林 趙秋楓

結腸憩室內鏡下通常表現為開口呈圓形、橢圓形或裂隙狀的囊袋狀結構向腸腔外突出[1]，浙江省立同德醫院消化科收治一例內鏡下表現為黏膜下隆起病變的結腸憩室罕見病例，現對該特殊病例的臨床資料結合文獻報道如下。

1 病例資料

患者男性，59 歲，因反復腹部不適4 個月余，于2020 年5 月18 日收住浙江省立同德醫院消化科。既往有“高血壓”病史18 年，長期服用“絡活喜”5mg 1天1 次，血壓控制尚可，“心動過速”病史5 年余，目前服用“康忻”5mg 1 天1 次，飲酒30 余年，白酒7兩/天，否認吸煙，膽囊切除術后8 年余，否認其他既往病史，無特殊家族史。查體：體溫37.2℃，脈搏78次/min，呼吸18 次/min，血壓154/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺未見明顯異常，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張。全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規：白細胞計數4.9×109/L，中性粒細胞2.8×109/L，血紅蛋白15.5g/L，血小板計數193×109/L；生化：總膽紅素34.2μmg/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）67U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）158U/L，總膽汁酸23.4μmol/L，余項未見明顯異常；大便+OB無異常；尿常規無殊。2020 年5 月22 日腸鏡檢查提示：在降結腸距肛約40cm 處見約3cm×2cm 大小的球形隆起，表面光滑，顏色同周圍黏膜，頂端可見一凹陷性潰瘍（見圖1）。為進一步明確診斷，于當日下午行超聲腸鏡檢查，提示：降結腸黏膜下隆起病變，起源于黏膜下層（見圖2）。2020 年5 月25 日行結腸黏膜下病變內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）（見圖3），術程順利，術后送病理檢查（見圖4）。2020 年5 月28 日病理檢查回報：黏膜下層見腸黏膜形成的囊樣結構，內充無定形分泌物，腺體無異性，伴見較多淋巴細胞、漿細胞。中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤，周圍血管伴擴張、充血，結合臨床，符合腸發育畸形，首先考慮腸憩室（見圖5）。術后患者無不適癥狀，于2020 年6 月1 日出院，囑患者定期復查。

圖1 腸鏡下顯示：距肛約40cm 處見約3cm×2cm 大小的球形隆起

圖2 超聲內鏡下顯示：結腸黏膜隆起病變，病變源于黏膜下

2 討論

結腸憩室是由于腸壁缺乏內在的肌張力或先天性肌層發育不良或腸腔內壓力增高等原因導致腸黏膜通過腸壁薄弱部位向外突出而行成[2]。研究表明，結腸憩室分布存在東西方差異，西方國家以左半結腸憩室為主，并發癥相對嚴重，而亞洲國家的憩室則多見于右半結腸，臨床癥狀相對較輕[3-4]。該病臨床癥狀不顯著，我國發病率為1.5%～2.0%[5]。結腸憩室的形成與多種因素相關，包括飲食缺乏膳食纖維、結腸運動異常，遺傳易感性也是憩室發生的原因，長期服用非甾體類抗炎藥也會增加患憩室病的風險，其他因素包括年齡增長、肥胖和缺乏運動等。

圖3 行內鏡黏膜下剝離術，切除黏膜下隆起病變

圖4 內鏡黏膜下剝離術后剝離標本（3cm×2cm）

圖5 病理：內充無定形分泌物，腺體無異性，首先考慮腸憩室（蘇木精-伊紅染色×200）

結腸憩室病的臨床癥狀以腹痛、便秘、腹瀉、便血等較為常見，缺乏特異性，且并發癥不一，極易漏診或誤診[6-7]。因此，合并炎癥時，根據炎癥發生部位的不同，需要與結腸腫瘤、腸易激綜合征、闌尾炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、缺血性結腸病等相鑒別[8]。臨床常用檢查方法有腹部增強CT、結腸鏡、鋇劑灌腸等。根據癥狀嚴重程度的不同，臨床上將結腸憩室炎分為無癥狀性憩室炎、非復雜性憩室炎和復雜性憩室炎三大類[9]。無癥狀性憩室炎多為偶然發現，一般不需要治療，建議改善生活和飲食方式，加強鍛煉等[10]。急性非復雜性憩室炎患者可使用抗生素[11]。慢性非復雜性憩室炎炎癥局限在腸壁，具有自限性[4]。復雜性憩室炎累及范圍廣，并發癥重，可出現穿孔、腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎，通常需要行外科手術治療[12]。

本例結腸憩室的特殊之處在于：（1）該患者臨床表現不典型，無腹痛、腹瀉、便秘、便血等其他憩室炎臨床癥狀。（2）與我國常見的憩室發病部位位于右半結腸不同，該患者結腸憩室發生于左半結腸降結腸部位。（3）最特別之處在于該患者憩室腸鏡下表現是類似腸黏膜下隆起的形態結構，常規腸鏡下檢查：憩室呈囊袋狀向腸腔外突出，開口呈圓形、橢圓形或裂隙狀，可見局部腸壁薄弱，合并炎癥時，可見黏膜充血水腫、糜爛及膿性分泌物附著，局部血管紊亂或消失[1]。而結腸黏膜下隆起病變常見于神經內分泌腫瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、間質瘤、類癌等[13]。但該患者臨床癥狀無特殊，內鏡檢查憩室表現不典型，病檢結果診斷腸憩室，臨床罕見，應引起重視。