下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的臨床特征及危險因素分析

高玉海 高 群 魏 強 沈 苑 魏 鋒

靜脈血栓栓塞癥是一種常見的潛在致死疾病[1]，包括深靜脈血栓和肺栓塞，是繼急性心肌梗塞和卒中后第三種主要的血管疾病[2]。目前關于靜脈血栓脫落發生肺栓塞的高危因素尚不明確。如何評估下肢深靜脈血栓患者發生肺栓塞的風險，早期診斷肺栓塞，是臨床醫生面臨的實際問題。本研究通過收集下肢深靜脈血栓患者的一般臨床資料及常見血化驗指標，對可能影響下肢深靜脈血栓導致肺栓塞形成的危險因素進行分析，旨為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年6 月—2019 年6 月浙江省湖州市中心醫院收治的下肢深靜脈血栓患者120 例作為觀察對象，其中合并肺栓塞的為病例組60 例，未合并肺栓塞的為對照組60 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，通過本院醫學倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經下肢血管彩超確診為下肢深靜脈血栓；（2）入院48h 內接受肺動脈CTA 檢查；（3）入院24h 內接受血常規、血脂等肘正中靜脈清晨空腹血液生物化學指標檢測。排除標準：（1）復發性下肢深靜脈血栓曾行下腔靜脈濾器植入；（2）因嚴重疾病或其他原因無法進行肺動脈CTA檢查；（3）臨床資料不完整；（4）意識障礙等無法配合調查者。

1.3 研究方法 收集120 例研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙飲酒史、腫瘤心臟病史、2 個月內手術史、下肢深靜脈血栓部位（周圍型、中央型、混合型，其中周圍型為靜脈血栓位于腘窩以下，中央型為腘窩及腘窩以上，兩者都有為混合型）、發生下肢深靜脈血栓位置（左側、右側、雙側）等一般資料；D-二聚體、超敏C 反應蛋白、血常規（包括中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、紅細胞分布寬度、血小板計數、平均血小板體積、血小板分別寬度）及血脂指標（包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、游離脂肪酸）等血液生物化學指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗進行組間比較，非正態分布計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗進行組間比較。計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行組間比較。采用Logistic 回歸模型進行多因素分析。采用ROC 曲線下面積進行診斷價值分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 病例組60 例中男36 例，女24 例，年齡23～89（59.88±15.16）歲，吸煙14 例，飲酒13例，高血壓18 例，糖尿病4 例，2 個月內骨折史11例，2 個月內手術史10 例，惡性腫瘤史4 例，心臟病史8 例（見表1）；下肢血栓部位：左腿38 例，右腿20例，雙腿2 例，周圍型11 例，中央型10 例，混合型39例；肺栓塞部位：左肺7 例，右肺24 例、雙肺29 例。對照組60 例中男31 例，女29 例，年齡33～88（64.93±11.43）歲，其中吸煙15 例，飲酒10 例；高血壓23 例，糖尿病5 例；2 月內骨折史9 例，2 月內手術史3 例；惡性腫瘤史9 例，心臟病史1 例（見表1）；下肢血栓部位：左腿43 例，右腿16 例，雙腿1 例，周圍型17 例，中央型9 例，混合型34 例。

2.2 下肢深靜脈血栓并發肺栓塞單因素分析 病例組年齡明顯小于對照組（P＜0.05）；近2 個月內接受過手術處理的比例、合并心臟病史比例明顯大于對照組（P＜0.05）；超敏C 反應蛋白、D-二聚體水平明顯高于對照組（P＜0.05）。性別、吸煙飲酒史、高血壓糖尿病史、2 個月內骨折史、惡性腫瘤史、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、紅細胞分布寬度、血小板計數、平均血小板體積、血小板分別寬度、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、游離脂肪酸等與下肢深靜脈血栓是否合并肺栓塞無明顯相關性（P＞0.05）。見表1。

2.3 下肢深靜脈血栓并發肺栓塞多因素分析 把單因素分析中具有顯著差異的變量：年齡、超敏C 反應蛋白、D-二聚體、2 個月內手術史及心臟病史引入Logistic 回歸模型進行多因素分析，以上述單因素為自變量，肺栓塞為因變量進行分析，結果顯示，年齡（OR=1.050，95%CI：1.015-1.085，P=0.004）、合并心臟病史（OR=0.061，95%CI：0.007-0.545，P=0.012）及D-二聚體（OR=0.934，95%CI：0.875-0.997，P=0.041）是下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的獨立危險因素。見表2。

2.4 診斷價值分析 對Logistic 多因素分析結果獨立危險因素的相關計量因素年齡和D-二聚體采用ROC 曲線進行診斷價值分析，曲線下面積分別為0.601、0.639。當年齡診斷下肢深靜脈血栓并發肺栓塞最佳截點值為55.5 時，敏感性和特異性分別為78.3%和43.3%。當D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的最佳截點值為7.23 時，敏感性和特異性分別為48.3%和75.0%。見表3 及圖1-2。

3 討論

肺栓塞栓子主要來自下肢靜脈系統，肺栓塞為深靜脈血栓的致死性損害[3-4]。下肢深靜脈血栓并發肺栓塞時，可加重患者精神心理負擔，延長住院時間，重則導致原有病情加重甚至死亡[5]。然而，影響深靜脈血栓穩定性引發肺栓塞的危險因素目前尚未明確。

青年人基礎疾病少，深靜脈血栓容易漏診，一旦伴發肺栓塞由于防治不足，極易導致死亡[6]。本結果顯示，年齡是下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的獨立危險因素，進而通過診斷價值分析結果顯示當年齡＜55.5歲時，發生肺栓塞的可能性大，但是特異性不高。下肢深靜脈血栓患者合并手術史容易發生肺栓塞[7]。這可能與手術中損傷血管，機體啟動凝血機制，造成血栓形成風險增加；失血補液不足，血液粘滯度增高；長期臥床血液流動減緩，造成血栓脫落等有關。本研究結果顯示，近2 個月內有手術史的下肢深靜脈血栓患者發生肺栓塞的風險較高，但不是獨立危險因素。馮玉倩等[8]研究顯示，合并心臟病史的下肢深靜脈血栓形成發生肺栓塞的風險增大。這可能與體循環及肺循環淤血、靜脈血流緩慢等相關[9]。本研究結果顯示，有心臟病史的下肢深靜脈血栓患者更容易合并肺栓塞，且是獨立危險因素。深靜脈血栓或肺栓塞患者D-二聚體升高，但在伴或不伴肺栓塞時升高程度不同[9]。Kowalski 等[10]研究發現，D-二聚體＞859.5ng/mL 發生肺栓塞風險大大增加。本研究結果顯示，下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者的D-二聚體明顯高于沒有合并肺栓塞的下肢深靜脈血栓患者，當D-二聚體>7.23 時，高度警惕下肢深靜脈血栓并發肺栓塞，但是其診斷的敏感性較低。超敏C 反應蛋白既是炎性反應因子，也與多種血管性疾病相關。孟燕等[11]研究發現，超敏C 反應蛋白可以預測肺栓塞。韋永涵等[12]研究發現，深靜脈血栓合并肺栓塞患者的超敏C反應蛋白值明顯升高。本研究顯示，下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的患者超敏C 反應蛋白升高的例數明顯多于對照組，但不是獨立危險因素。

表1 下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的單因素分析

表2 下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的多因素分析

表3 診斷下肢深靜脈血栓并發肺栓塞的受試者工作特征曲線下面積及截點值

圖1 D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的受試者工作特征曲線

圖2 年齡診斷下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的受試者工作特征曲線

綜上所述，下肢深靜脈血栓患者常常伴有多個肺栓塞的危險因素，且每個危險因素對發生肺栓塞的影響程度不同。下肢深靜脈血栓患者合并手術史、心臟病史易發生肺栓塞。超敏C 反應蛋白及D-二聚體增高會升高發生肺栓塞的風險。下肢深靜脈血栓合并心臟病或近2 個月內有手術史的患者，尤其是D-二聚體及超敏C 反應蛋白明顯升高者，建議進行肺栓塞篩查，以早期發現治療，減少死亡。本研究不足之處為入組病例較少，統計學數據具有一定局限性，今后將通過擴大病例來進一步研究。