轉介后的心理危機干預

徐慧俐

〔摘要〕在學校的心理輔導中，學生在轉介就診后都會回歸校園繼續學習生活，但仍需要心理教師繼續跟進關注其后續的心理動態，并通過心理干預防止心理危機進一步惡化。本文以一名被診斷為中度抑郁的學生為例，通過借助CBT技術幫助其改變不良認知，朝積極合理的認知方向發展。

〔關鍵詞〕心理危機;抑郁;認知行為療法

一、 案例背景

小朵（化名），女，九年級學生，15歲，成績優異，性格較為內向。父母是普通工人，家里經濟條件一般。與爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、姑姑生活在一起，姑姑患有重度抑郁癥。弟弟出生后，長輩常說“你要做好弟弟的榜樣”。

在中山市某醫院診斷為中度抑郁，因出現過度的學習焦慮，班主任建議其來訪接受心理輔導。

二、 主要問題

（一）學習焦慮

覺得數學跟不上，很吃力，認為其他功課也變得很費勁。有強烈的時間緊迫感，總覺得時間不夠，懊悔自己一直在浪費時間，想要迅速調整好情緒投入學習卻做不到。

（二）過低的自我評價

認為自己生活自理能力特別差，什么都比不上別人，事事不如人，動不動就哭，很脆弱。

（三）自罪自責

不愿服抗抑郁的藥物，擔心花錢，擔心父母將過多精力放在自己身上?？偸菍σ呀洶l生的事產生懊悔，自責因為消極情緒無法投入學習，認為自己對不起父母，讓父母和同伴擔心，覺得自己太不成熟，沒法像其他同學一樣調整情緒。

（四）存在輕生念頭

覺得自己活著是給家人和朋友帶來負擔，沒有什么價值感，悲觀失望，存在輕生念頭。

三、案例分析

抑郁癥的主要表現有情緒低落，抑郁悲觀，焦慮常常伴發出現，常因擔心而注意力不集中，認知扭曲，存在認知偏差，認為自己毫無價值，自責、自罪，存在自殺意念。小朵經醫院心理科診斷，患有中度抑郁，存在以上表現，能繼續進行學習，但存在困難，主要體現在學習自信心不足，擔心自己沒有充分復習，不敢面對考試。

小朵與患有重度抑郁癥的姑姑生活在一起，可能會受到些許影響;小朵的長輩在弟弟出生后，常與小朵說要做好弟弟的榜樣、知識改變命運;小朵的科任老師對其抱有很高的期望，認為小朵是重點高中的種子選手。這些讓她十分看重自己的學習狀態和學習成績，讓內向、追求完美的她感到焦慮，在成績掉落后，自責自罪情緒更加明顯。

期末考和中考的臨近也讓小朵存在一定的現實壓力，且存在認知偏差，認為“考不好就完了，整個人生就沒戲了”;喜歡拿自己的短處跟別人的長處比，喜歡反省自己的不足，力求完美。

小朵存在非理性觀念，欠缺管理自己情緒的方法，出現情緒低落、失眠、自我評價過低，有輕生念頭，需要及時跟進并進行危機干預。

四、個體心理輔導過程

（一）協商輔導目標

1.合理評估目前的學習狀態，處理焦慮情緒。

2.糾正不合理信念，學會識別自身存在的認知偏差。

3.看到自身的優勢與價值，逐步打消輕生念頭。

4.提升心理健康水平，逐步恢復正常的學習和生活狀態。

（二）選定輔導方法

根據小朵自身的特點及其心理問題的性質，決定采用認知行為療法（CBT）對個體進行輔導和心理危機干預。認知行為療法泛指一系列認知及行為的療法，通過改變個人的想法及認知過程，達到治療效果，對焦慮、抑郁等多種精神障礙有效。

本案例中小朵學習能力較強，認知水平高，且存在較重的抑郁和焦慮情緒，適合采用CBT技術對其進行干預。根據認知行為療法中的情緒ABC理論，不合理觀念具有以下三個特征：絕對化的要求、過分概括化和糟糕至極。本案運用多種CBT技術來調整小朵的非理性觀念，讓小朵學會識別自身存在的認知偏差，從而管理自己的消極情緒，重拾對學習和生活的信心。

（三）輔導過程

輔導過程分三個階段進行

第一階段（第1次輔導）

了解基本情況，搜集一般資料;建立關系，確定主要問題;進行初步分析與干預。

小朵第一次來訪是在期末考試前，由班主任帶領，屬于被動來訪，建立信任的關系非常重要。我運用咨詢技術中的尊重、傾聽和共情對小朵無條件接納和關注，建立了較為信任的輔導關系。

小朵進到心理室就一直低著頭，默默地流眼淚。

老師：似乎有什么事情困擾著你，愿意跟我說說看嗎？

小朵：我現在數學跟不上復習進度，以前會的也在忘記，其他學科也越來越吃力。我覺得時間不夠用了，可我還每天都在浪費時間。

老師：哦？你做了什么浪費掉了時間呢？

小朵：我很焦慮，很怕考不好，對不起我爸媽。我父母沒對我提什么要求，可是他們越對我好，我壓力越大，這讓我沒辦法專注學習，我想嘗試調整自己的狀態，卻發現自己只是在浪費時間，情緒并沒有好起來。包括現在來找您，我都覺得浪費了學習的時間。

老師：所以，你希望自己可以在最短的時間內調整好狀態，并且能夠投入學習中，是這樣嗎？

我說完這句話，小朵抬起來頭看著我，堅定地點頭稱是。

1.確定輔導目標

因小朵來訪前，就得知她存在中度抑郁，所以在建立輔導目標時，我沒有花費過多的時間，按小朵的描述運用SFBT技術將輔導進程轉向正向運作的輔導目標：怎樣做可以調整好狀態并投入學習。我們討論了什么是“盡快調整”，最終達成共識：“盡快”是相對的，每個人盡力而為的速度是因人而異的，需要先接受自己目前的狀態，允許自己在調整情緒上花費時間。這些時間的花費是有必要并且有意義的，初步解決她的焦慮情緒。

2.轉變“無能”的消極想法，賦予“焦慮”積極意義

肯定小朵想要積極轉變的想法，肯定她做自我調整和在學業上付出的努力，讓小朵看到自己的優勢，引導小朵正向思考：我已經很努力在做調整，只是目前沒達到自己的理想狀態，缺少一些方法去調整，不代表我無能;我焦慮是因為我期待好的結果，它雖然影響著我，但是我的初心是希望自己可以變得更好。

輔導結束后，我聯系了小朵的班主任，讓班主任轉達科任老師，對小朵目前的狀態持包容態度，不要表現出對她寄予厚望或者是非常擔心她目前的狀況;同時，讓班主任轉達小朵，有需要隨時都可以找心理教師，提供心理支持。

3.探討可能性區域

小朵的焦慮是擔心自己考不好。

老師：期末考得最糟糕是什么樣成績？

小朵：退步100多名吧。

老師：最好是什么樣的成績？

小朵：最好的話，可能還在現在的名次。

老師：綜合各方面的情況，和你歷次考試的戰績，你覺得最有可能出現什么樣的成績？

小朵：我最好的時候，考到過年級前20名，但是我覺得現在我不行?？赡苓€是會退步吧，但是應該不會掉那么多。

小朵說完感到輕松了很多，面部表情也放松了。

4.建議及時復診

輔導中我了解到，小朵沒有遵醫囑繼續服用抗抑郁的相關藥物，且目前因面對期末考試較之前加重了抑郁和焦慮情緒，出現失眠。我建議班主任聯系家長帶孩子進行復診，并且強調遵照醫生的建議。

第二階段（第2-3次輔導）

糾正不合理信念，學會識別自身的認知偏差。

小朵在第1次來訪后我進行跟進，直到學期結束前她都沒有來訪，班主任反饋說她比之前狀態好很多，表示自己目前可以做調整。

在疫情防控期間，學校積極開展了心理健康教育宣傳工作，在復課一周后，小朵的班主任告訴我，小朵的情況不佳。于是我主動在釘釘上聯系了小朵，在返校復學前，線上進行了第2-3次的輔導。

1.運用情緒ABC理論進行自我調整

小朵很清楚，是自己的心態影響到目前的學習狀態，于是我跟她介紹了情緒ABC理論，當出現認知偏差時，我們就會有負性的情緒體驗。認知存在偏差通常表現為絕對化的要求、過分概括化和糟糕至極三個特點。

老師：你剛才說，上課都聽不太懂，是所有的科目嗎？

小朵：主要是數學多一些，文科好一點。

老師：這就是認知偏差中常見的“過分概括化”，這種偏差的出現會讓我們感覺到自己所有都不好，偏離了事實，從而使情緒變得糟糕。

小朵：好像是的。

接著我們一起討論了該如何糾正這些認知偏差，比如“知識點都記不住”——“數學的知識點記不住，走神的時候記不住”;“中考考不好以后就完了”——“中考考不好，只是讀不到理想的高中”“別人都比我輕松”——“有的同學看起來很輕松”;“我必須要靠自己調整好目前的狀態”——“如果可以，我想通過自己來進行調整，盡量不去麻煩別人”等，糾正認知后，小朵說感覺沒有那么嚴重了。

我們一起總結了這些認知偏差中有哪些常用詞，以及出現這些偏差想法時可以用哪些詞語進行替換。

2.修復負性核心信念

小朵第三次來訪主動在線上與我聯系，在輔導中表露：明明現在學校和家里也沒有給很大壓力但就是感覺壓力很大，數學總是跟不上，想努力把每科掌握好，卻發現周圍人學得都比自己輕松，感覺自己很矯情?，F在才初三，學習狀態和心態就這么差勁，以后可能遇到一點小挫折就走不出去了。別人都可以自我調節，只有自己不行，每當陷入這種情況，就會不停地找別人訴說，但很清楚必須靠自己走出來，解開自己的心結，不希望每一次都需要別人的幫助，發現可能從小到大的學習能力沒有自己想得那么好。很懊惱自己不能獨立，父母在自己身上花費了太多的精力和時間就沒有時間去關心弟弟，自己太不成熟了。

在小朵充分宣泄了情緒后，我意識到小朵存在一個核心的自我觀念：我是無能的。讓小朵感到無能的有這樣幾件事：復習數學的時候感到跟不上;感到焦慮的時候調節不好狀態;成績比之前下降了;沒有達到自己的學習目標。

老師：班里面，你最羨慕誰的學習狀態？

小朵：小A，他學習很輕松，一遍就能記住。

老師：小A是所有學科都比你好嗎？

小朵：英語和語文我好一點，但是他總分很高。

老師：你覺得誰的心態比較好呢？

小朵：小A就很好啊。

老師：還有誰不怎么焦慮呢？

小朵：根本不怎么學習的那些同學，覺得沒希望的同學。

老師：哦，那班里誰比較獨立呢？

小朵：小紅，老師還表揚過她，她都可以給弟弟妹妹煮飯。

老師：小紅學習狀態和成績怎么樣？

小朵：小紅屬于中等的那種吧。

老師：我有一個發現，似乎你在評價自己時，會慣性思維地拿別人做得最好的方面與自己對比，你希望自己每一方面都做到最好，是嗎？

小朵回復表情包表示同意。

老師：這其實是一種認知偏差，我們需要綜合全面地進行比較，不能單一地拿別人做得好的地方與自己不好的地方比。誰這樣比，都會很不舒服。

我讓小朵對負性信念進行重新解釋，引導她在重新解釋時避免使用“最高標準”，對每一種負性想法進行多標準的比較：與自己過去好的時候比，與過去自己最糟糕的時候比，與班里大多數同學比，與比自己弱的同學比。小朵說：我的學習狀態大不如之前好的時候，跟之前最差的時候比，我數學不行，但是文科類有提升;班里也有其他人數學跟不上，尤其是拉分題……

第三階段（鞏固和結束階段）

小朵：老師，我覺得自己沒獨立能力，我離不開爸媽，我不想給父母帶來壓力，但是我的樣子只會給他們帶來更大的壓力。我是姐姐，但我沒給我弟弟做一個好的榜樣，我爸爸工作的時候還要監督弟弟學習，我爸爸好累好辛苦。

老師：我看到你成績一直都比較靠前，學習上都是父母在督促你嗎？

小朵：沒有，我爸媽很少有時間管我的。

老師：那你剛才提到沒有獨立能力，是也沒有學習的獨立能力嗎？

小朵：哦，只是我情緒不好的時候依賴他們。

老師：考考你，可以嘗試把“我覺得自己沒獨立能力”的表達換個說法，讓它變得合理？

小朵：嗯，我目前在情緒調整不好的時候會依賴他們，在這方面不夠獨立。呵呵，這樣改完，好像我之前那么說，有點矯情了。

老師：非常好！這個新的說法沒有否定你所有的獨立能力。并且，你不是一不舒服就依賴爸媽，是自己嘗試調整了，還沒辦法調整好的情況下依賴爸媽，對嗎？

小朵：是的。

老師：我想，這種情況，你有，我有，同學們也有（一般化技術）。我看到的是，你跟父母的關系很好，愿意跟他們傾訴，有的同學可是不愿意跟父母說話呢！

我跟小朵共同回顧了輔導中所用到的知識、方法和技術，進行了總結，鼓勵小朵用這些辦法進行自我調整。

五、后續的跟進及效果評估

在返校復學后的第一周，進行了MHT測驗，小朵報告的總體情況比之前要好，班主任和科任老師反饋小朵上課的狀態還算不錯，學習效率比在線學習時有所提升，也沒有再說過“好累，不想活了?！蔽遗c班主任保持聯絡，動態關注小朵的狀態。

在復學后的心理課上，我帶著班主任與學生一同參與“擊鼓顛球”的游戲，分享活動感受時，小朵班里有的同學說潛力無限，有時候最終結果會超出我們的目標;有的同學說沒有達到預期的顛球次數，但是再給我一個課間，我們組可以給你一個奇跡……我總結：練習是必要的，比賽的結果也只是這一節課、這一次的結果，并不是一個終點，就算這次失敗了，一定有其他途徑可以給我們創造奇跡，重要的是我愿意努力，愿意放手一搏！下課后，我看學生們都走散了，走到小朵身邊，與她進行了簡短的交談，肯定了她努力去嘗試調整和改變，讓她感受到自己的進步，有信心面對以后遇到的問題。

在臨近中考前兩周，我們組織了“學長加油站”書簽制作活動，讓初一的學生親手繪制書簽，寫上每一位學長的姓名，把祝福送給初三的學子們。在繪制書簽時，我引導繪制小朵書簽的學生：“這個學姐學習很好哦，但是，很多學習好的同學都會擔心自己考不好，你覺得可以寫一些什么來給她們加油呢？”在送給初三學子書簽前，我找出自己比較了解的學生的書簽，在上面補充了一些鼓勵他們的文字。小朵至中考前都沒有來訪過，最終的中考成績也算理想。

六、總結和反思

本案例中來訪者想要改變的愿望強烈，接受能力強，能夠理解到心理教師的意思，愿意在認知上做出調整。對于這樣的個案，通過認知行為療法讓來訪者改變負性核心觀念，減弱并逐步打消輕生的念頭，進而改變情緒和行為，增強其適應力和應對能力，是有顯著效果的。

學生在轉介后，依然會存在心理危機，需要學校和心理教師對出現的各種個性化需求靈活應對。本案成績的掉落和考試的壓力使得小朵抑郁發作，“無能感”誘發小朵輕生的念頭，出現這種心理危機需要迅速制定方案去應對。

首先，在輔導過程中讓來訪者意識到自己所處的抑郁狀態，詢問復診情況，與來訪者共同協商，讓來訪者接受復診并告知其班主任和監護人。

其次，在輔導后，分析總結來訪者抑郁發作的可能性原因，為來訪者搭建防護系統，支持并鼓勵來訪者在自我感覺不良時進行求助，讓班級—學?！彝リP于來訪者的信息能夠及時暢通無阻地傳遞，將詳細的建議給到班主任、科任教師、家長、宿舍管理員等。此外，對自殺風險較高的學生還需要24小時的陪護。

最后，對于轉介后的學生，至少一周隨訪一次，需要了解來訪者的睡眠、情緒、人際關系、學習狀態等。在班級活動和日常學習生活中，尋找契機給予來訪者支持與鼓勵，催化來訪者的自我恢復。

參考文獻

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（作者單位：廣東省中山市良都中學，中山，528437）

編輯/衛 虹 終校/張國憲