原發性腹膜后平滑肌肉瘤臨床病理分析

張竹青 趙俊軍 李 平

大連醫科大學附屬中心醫院病理科，遼寧省大連市 116033

原發性腹膜后腫瘤是起源于腹膜后間隙相對罕見的腫瘤，惡性腫瘤較良性腫瘤更為多見，約占全身惡性腫瘤的0.1%[1]。原發性腹膜后平滑肌肉瘤(Primary retroperitioneal leiomyosarcoma, PRLS)約占腹膜后軟組織腫瘤的20%[2]，因無特異性的臨床表現和影像學特征，與發生于腹膜后的其他軟組織腫瘤常難以鑒別，需依靠病理學檢查才能明確診斷。本研究回顧性分析8例PRLS的臨床病理特征并復習相關文獻，以提高對該腫瘤的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年10月—2020年9月我院診斷為PRLS的8例患者的臨床病理資料，其中男1例，女7例，年齡27～67歲，中位年齡51歲。

1.2 免疫組化染色方法 所用一抗CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA、CD34、CD117、S100、DOG-1、HMB45及Ki-67試劑盒，均購自福州邁新生物技術開發有限公司。所有病例組織均經10%中性福爾馬林固定、常規石蠟包埋、切片，行HE染色和免疫組化染色。免疫組化方法采用EnVision法于羅氏自動免疫組化檢測儀進行。用已知的陽性切片作陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照。腫瘤細胞膜、細胞質或細胞核出現淡黃色或棕褐色顆粒判定為陽性細胞。

結果判定：CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA和HMB45于細胞質出現淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，CD34、CD117和DOG-1于細胞膜/細胞質出現淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，S100于細胞核/細胞質出現淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，Ki-67于細胞核出現淡黃色或棕褐色顆粒為陽性。所有病理切片均由2位高年資醫師復閱，確認所有病例病理診斷準確無誤，并進行隨訪了解患者生存情況。

2 結果

2.1 臨床表現 2例患者表現為腹部疼痛不適，1例患者是無意發現腹部包塊，5例患者為體檢發現，其中1例伴下肢放射性疼痛。

2.2 病理檢查 大體標本：8例腫瘤直徑為2.5～15.0cm，中位數為8.7cm。腫瘤切面實性，灰白，少數灰黃伴有壞死，質地韌。鏡檢：8例腫瘤細胞形態均為梭形，細胞分化相對好或中等分化者呈平行束狀排列，胞漿嗜伊紅，細胞核居中，核兩端雪茄樣，細胞輕—中度異型，局部可見瘤巨細胞(圖1a)。差分化的瘤細胞異型性和多形性明顯，核大，深染，核分裂象易見，并可見病理性核分裂和多核瘤巨細胞，腫瘤細胞可向周圍組織侵襲，其中1例可見腎被膜受累(圖1b)。

圖1 腹膜后平滑肌肉瘤組織形態(HE)

免疫組化結果：Desim、SMA均為胞質陽性表達(8/8)，DOG-1及S100表達均陰性(8/8)，AE1/AE3表達陰性(7/8)，CD34表達陰性(6/8)，HMB45表達陰性(4/4)，CD117灶陽(1/8)。見圖2及表1。

2.3 治療及隨訪 本組有7例經手術治療，其中3例腫瘤完全切除，4例聯合臟器切除：腹腔鏡下腫瘤切除+右腎根治術1例，腹腔鏡下腫瘤切除+左腎根治術2例，腹腔腫瘤切除及肝部分切除1例。4例術后復發轉移：追加化療+靶向治療1例，化療+放療1例，單純放療1例。1例為穿刺標本，首診即為腫瘤晚期伴全身多臟器轉移，家屬拒絕手術及放化療等治療。

電話隨訪時間截至2020年10月，本組7例獲得術后隨訪，隨訪時間為3～48個月，中位隨訪時間為16個月，1例失訪。其中2例術后復發、轉移，復發時間7～8個月，分別于術后9個月、13個月因疾病進展死亡；1例為腫瘤晚期，全身多臟器轉移，無手術適應證，拒絕放化療，首診3個月后死亡；1例伴肝、肺及腹腔轉移，行腹腔腫瘤切除、肝部分切除及左腎靜脈部分切除修補術，后規律化療及靶向治療，已隨訪48個月，疾病穩定；3例腫瘤完全切除，隨訪時間3～20個月，均無復發。見表2。

圖2 腹膜后平滑肌肉瘤免疫組化檢查結果

表1 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者的免疫組化表型

表2 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者臨床資料及隨訪情況

3 討論

原發性腹膜后肉瘤少見，占所有軟組織肉瘤的12%～15%，PRLS是繼脂肪肉瘤之后第二位常見的軟組織肉瘤，多數起源于腹部靜脈如下腔靜脈、腎靜脈等[3]。因發病部位隱匿，腹膜后潛在間隙大，早期不易發現，臨床亦無特征性表現，只有當腫瘤生長對周圍組織和臟器產生壓迫或侵襲時，患者才會有腹部疼痛不適，或觸及腹部包塊。本組僅3例出現腹部不適疼痛(37.5%)，而5例(62.5%)為體檢發現，并無明顯臨床癥狀，因此常規體檢十分重要。影像學檢查是術前常用的篩查方法，CT和MRI可評價腫瘤大小、數目、邊界以及與周圍組織關系等起著十分重要的作用[4]，但該腫瘤在影像學上很難與其他腹膜后腫瘤如胃腸道外間質瘤、惡性外周神經鞘膜瘤等相鑒別，最終診斷需依賴病理組織學檢查。

PRLS大體形態表現為灰白結節狀，切面呈漩渦狀，可伴有出血、壞死，囊性變。通常體積較大，王關卉兒等[5]報道腫瘤直徑>8cm占48.4%，本組8例中有5例直徑≥8cm(62.5%)，這也充分體現了腹膜后腫瘤的生長特性。鏡下可見具有肌源性分化的梭形細胞呈束狀排列，可出現不同程度的異型性，并可見瘤巨細胞和核分裂，通常核分裂像≥5個/50HPF。此外，腫瘤細胞也可出現形態學變異，如上皮樣、橫紋肌樣及顆粒樣變性[6]。免疫組化結果顯示腫瘤細胞SMA、caldesmon和Desim彌漫強陽性，提示為平滑肌源性惡性腫瘤。少數病例也可表達AE1/AE3、CD34及S100。本組病例中有2例灶性表達CD34，1例灶性表達CD117，這與文獻報道[7]相一致。

PRLS需與具有梭形細胞形態的腫瘤相鑒別：(1)去分化脂肪肉瘤：去分化成分可以為平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤等，但同時含有分化性成分，即分化良好的脂肪肉瘤，經廣泛取材較容易識別。(2)胃腸道外間質瘤：約20%發生于腹膜后，腫瘤細胞常呈梭形或短梭形，也呈束狀或漩渦狀排列，與平滑肌肉瘤相似，主要依靠免疫組化來鑒別，該腫瘤彌漫強表達CD117、DOG1，而不表達肌源性標記，且存在c-kit或PDGFR基因的突變[8]。(3)腎血管平滑肌脂肪瘤：可見梭形的平滑肌細胞，部分可以上皮樣并伴有異型性，此外還有厚壁血管和不同比例的脂肪組織，腫瘤細胞可表達SMA、HMB45及S100[9]。(4)神經源性腫瘤：腫瘤細胞為長條束狀的梭形細胞，常形成交替分布的細胞稀疏區和細胞豐富區，免疫組化表達神經源性標記S100。

PRLS目前最有效的治療方法仍然是手術切除，完整切除腫瘤對降低術后復發風險至關重要[10]，術前放療的作用尚不清楚，目前正在進行臨床試驗研究。對完全切除不確定的患者可考慮新輔助化療[11]。PRLS中有10%可局部復發，50%的患者5年內出現遠處轉移[3]。有研究顯示輔助治療系統的差異并不影響平滑肌肉瘤的局部復發率、遠處轉移率及總生存率[12-13]。本組有1例行腹腔腫瘤切除、肝部分切除及左腎靜脈部分切除修補術，后規律化療及靶向治療，已隨訪48個月，疾病穩定。也有大宗病例數據顯示，PRLS的5年局部復發率為21%，遠處轉移率為47%，對于術后復發再次手術患者3年生存率(72.6%)與未行手術者(58.1%)相比，具有顯著性差異[14]。本組中有2例術后出現復發轉移，雖經積極治療，生存期均較短(平均11個月)，考慮可能與病例數較少有關。另外，影響總體生存率的因素還包括：腫瘤的大小、分級、組織學亞型、多灶性和完整切除[10,15]。

綜上所述，PRLS無特異性臨床表現與影像學特征，需靠病理學檢查明確診斷，手術治療后復發轉移率高，預后較差。