微瓣顯微縫合聯合嗓音訓練治療聲帶任克水腫的療效觀察

范志濤 蘇 慧 王學霞 劉朝兵

1 河北省眼科醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北省邢臺市 054001； 2 邢臺市人民醫院心臟外科

聲帶任克水腫是導致嗓音障礙的常見疾病之一，組織液緩慢聚集填充于任克間隙，聲帶呈廣基、魚腹狀水腫，表面光滑半透明為其主要的臨床特征，表現為聲音嘶啞、發聲低沉，嚴重時可出現不同程度的呼吸困難。吸煙、嗓音濫用、咽喉反流是其最常見的致病因素[1-3]。手術是任克水腫的主要治療手段，諸多研究報道，微瓣顯微縫合能夠在去除病變黏膜的基礎上顯著改善發音質量[4-5]，術后通過戒煙、抑酸等治療以降低其復發率[6]。然而，目前尚無關于嗓音訓練在聲帶任克水腫術后對嗓音影響的研究報道。因此，本研究通過微瓣顯微縫合聯合嗓音訓練對聲帶任克水腫進行治療，旨在探討其對嗓音恢復的療效，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于2016年4月—2019年8月間首診為聲帶任克水腫并進行手術治療的20例資料完整患者為研究對象(手術組)。所納入患者均為男性，年齡28～64歲，平均年齡46.9歲，病程5個月～10年。所有患者均有吸煙史10～25年，平均吸煙史18.6年。所有患者均為Ⅲ度任克水腫(根據Yonekawa[7]的臨床分度標準)。將研究對象隨機分成單純手術組和聯合干預組，其中單純手術組10例，年齡28～61歲，平均年齡45.7歲，病程7個月～9年；聯合干預組10例，年齡30～64歲，平均年齡48.3歲，病程5個月～10年；兩組術后病理診斷均為任克水腫。另隨機選取10例無嗓音疾患且經電子喉鏡檢查聲帶無形態異常的吸煙男性作為對照(對照組)，年齡24～60歲，平均年齡44.6歲。單純手術組、聯合干預組患者間在年齡、性別、病程、吸煙史等方面無統計學差異，手術組和對照組在年齡、性別、吸煙史等方面無統計學差異。

1.2 方法 單純手術組僅接受微瓣顯微縫合手術，術后進行常規治療，聯合干預組接受微瓣顯微縫合手術，術后常規治療的基礎上于術后2周開始進行嗓音訓練。

1.2.1 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，選擇較小口徑的氣管導管經口氣管插管。經口腔導入支撐喉鏡(Karl Storz)，暴露聲門，調整手術顯微鏡(Zeiss，物鏡距離400mm)，探查任克水腫的邊界，并對較難暴露患者通過喉外局部按壓、分段暴露等方法進行操作，運用微瓣技術以喉顯微剪縱行切開聲帶上表面黏膜，翻起黏膜瓣后以吸引器將任克間隙內黏稠水腫物質吸除，并將多余黏膜修剪復位，然后采用顯微縫合器械，應用PROLENE 8-0縫線將殘端與聲帶外側黏膜切緣間斷對位縫合2～3針，操作過程中應盡量減少對任克間隙的擾動，以防導致聲韌帶損傷，操作完成后，用含1∶1 000腎上腺素的棉片貼覆于局部創面進行止血。

1.2.2 術后常規治療:所有患者術后48h內給予抗生素治療，并輔以激素霧化吸入應用3～5d，指導患者術后正常發音并注意避免過度用聲, 避免食用辛辣、刺激性的食物, 繼續戒除煙酒， 避免上呼吸道感染等，如有反酸燒心等癥狀予以抑酸藥物治療。

1.2.3 嗓音訓練方法:嗓音訓練開始前需對訓練內容及目的進行詳細介紹，同時簽署知情同意書。訓練方式分為兩部分：第一部分在術后第14天由醫師與護士指導進行。方法如下：(1)呼吸訓練：全身自然放松，采用腹式呼吸法，吸氣時應深入、自然，呼氣要平穩、持久，并有節奏，避免胸部起伏和肩部抬高。(2)放松訓練：患者取坐位或者站立位，雙眼注視正前方，緩慢而輕柔地做雙向側頭，向前低頭，向后仰頭以及頭部輕柔旋轉動作。每個動作重復5～10次。用拇指食指沿甲狀軟骨后緣向上滑動至舌骨及甲狀軟骨間隙，以均勻的力量和柔和的動作反復插進兩塊骨頭之間的空隙，以促使間隙加大、喉肌放松，反復進行按揉1～2min。(3)發聲訓練：①水泡發音法。患者口腔、下頜及喉肌放松，經鼻吸氣后用微弱均勻持續的氣流吹開聲帶，張口平穩發出像水泡吹破的聲音；②打哈欠嘆息發音法：患者自然打哈欠，并在哈欠的后半部分發出嘆息音；用聲帶振動的最小音量講話；③共鳴練習：囑患者以不同音調發出元音/a:/，以找到正確的發聲共鳴部位及音調。另一部分訓練內容：當患者掌握上述嗓音訓練方法后，由患者自行練習，內容與授課訓練相同，每日練習2～4次，每次約0.5h，并對照視頻糾正發音動作要領。通過嗓音訓練微信交流群對患者嗓音訓練完成情況進行督促。

1.3 嗓音評估 手術組患者分別在術前及術后2周、1個月、3個月進行嗓音主客觀全面評估，對照組同時進行嗓音評估。采用日本言語矯正與語音會制訂的GRBAS[8]評分系統，對其Grade(G)嘶啞總分、Roughness(R)粗糙程度、Breathness(B)氣息聲三項進行評分，0～4分代表聲嘶嚴重程度由正常到重度異常。同時采用中文版嗓音障礙指數量表[9](Voice Handicap Index，VHI)對嗓音障礙的嚴重程度進行自我評估。包括功能、生理、情感三個維度，每個維度10個問題，每題得分0～4分，得分越高，表示嗓音障礙越嚴重。采用德國XION生產的嗓音檢測設備及其配套的嗓音聲學分析軟件DiVAS對所有受試者進行嗓音檢測。檢測前，確認周圍環境安靜(噪音<40dB)，受試者口唇距離麥克風10cm。自然穩定的發元音/a:/，時間應在3～5s之間，選取其中比較平穩的段進行聲學分析，連續測試3次，將3次測量結果的平均值視為最后結果。得到患者的基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和噪諧比(NHR)等參數；囑患者深呼吸，然后平穩發/i:/音至不能發出聲止，連續測試3次，每次測試后休息15s再進行下一次測試，3次測試中發音持續時間最長即為最長發聲時間(Maximum phonation time, MPT)。

2 結果

2.1 聲帶任克水腫患者手術組與對照組嗓音聲學評估參數比較 術后2周Jitter、NHR較術前明顯改善，術后3個月嗓音聲學各指標進一步明顯改善，然而Jitter、Shimmer、MPT與對照組間差異具有統計學意義(P<0.05)。對兩組患者的嗓音參數進行重復測量方差分析，不同時間點Jitter、Shimmer和MPT有統計學差異(P<0.05)，可認為這3個指標均隨著時間的變化而逐步改善；手術組和對照組 F0、Jitter、Shimmer、NHR和MPT值有統計學差異(P<0.05)；手術組和對照組嗓音聲學參數在時間和組間之間存在交互作用(P<0.05)，表明手術組和對照組Jitter、NHR和MPT值在術前、術后2周～3個月不同時間點變化趨勢不同而明顯不同。研究對象聲學參數變化隨時間變化而不同，Jitter、Shimmer和NHR值呈現下降趨勢，F0和 MPT 值呈上升趨勢(表1)。

表1 聲帶任克水腫患者手術組與對照組嗓音聲學評估參數比較

2.2 單純手術組和聯合干預組術前、術后不同時間嗓音功能主客觀評估組間比較 術前兩組間GRABS評分、VHI等嗓音主觀評估指標，Jitter、Shimmer、F0、NHR、MPT等嗓音聲學評估指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月(嗓音訓練10周)，聯合干預組的G評分、R評分、VHI、Jitter、MPT聲學參數均低于單純手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者干預后3個月與術前嗓音參數改善情況方面相比在G、R評分及F0、MPT方面差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 單純手術組和聯合干預組術前、術后不同時間嗓音功能主客觀評估組間比較

3 討論

聲帶任克水腫治療的主要目的是改善發音質量，當嗓音障礙程度較為嚴重，或繼發氣道阻塞時，應進行手術治療。常用的顯微外科處理方式主要為上皮剝脫和CO2激光切除，會對上皮層和任克層造成較大損傷，后期瘢痕形成嚴重，不利于嗓音恢復。因此，保證聲帶上皮層結構形態完整，是術后獲得良好發音的關鍵所在[10]。近年來，我科將微瓣顯微縫合技術引入聲帶任克水腫的治療中，在去除黏膜下膠凍樣組織后，對修剪后的聲帶黏膜進行對位縫合，可保證黏膜上皮對手術區創面的完全覆蓋，很大程度上保留和恢復了聲帶黏膜的完整性和連續性。本研究所納入均為Ⅲ度任克水腫的男性患者，進行手術前后嗓音主客觀綜合評估：聲帶微瓣顯微縫合術后2周嗓音較術前改善明顯，術后3個月較前得以進一步恢復，盡管該術式較常規手術可減少聲帶黏膜創面損傷，縮短恢復愈合過程[4,11]。但與對照組相比，部分聲學參數仍具有較大差異，其可能的原因，與息肉、囊腫等病變不同，任克水腫創面較大，且伴有長期吸煙、咽喉反流等較為復雜的病因，術后較難恢復正常發音。此外，由于顯微鏡下縫合難度較大，良好的術后發音效果同樣依賴于手術操作的熟練程度、精細度及經驗積累。盡管如此，微瓣顯微縫合較傳統手術有利于創面修復及發聲功能的恢復，為達到盡快而高質量進行嗓音訓練提供了基本組織結構及功能[12-13]。

嗓音濫用同樣是任克水腫發生發展的重要因素之一。Thibeault等[14]研究稱：任克間隙參與發音過程，嗓音濫用等不良發聲習慣會對該間隙造成影響，同時可加重這類嗓音障礙程度。于萍等[15]研究發現在接受嗓音外科手術后的患者中，大部分仍存在一定程度的嗓音障礙，說明嗓音外科手術對于一部分患者的嗓音恢復作用有限。其可能的原因是聲帶任克水腫的黏膜振動較為特殊，患者發音時，聲帶可出現不同程度的代償收縮，而術后仍保持其術前不良發音方式導致其術后聲音不能完全恢復正常[16]。嗓音主客觀聯合評估具有較好的協同作用，對患者嗓音功能的評估更加全面，為嗓音好轉提供參考依據[17]。本研究通過主客觀聯合對患者嗓音質量進行評估，結果顯示，手術聯合嗓音訓練組治療后的主客觀嗓音參數均優于單純手術組，說明聲帶任克水腫患者亦能夠從嗓音訓練中獲益，有利于術后嗓音的進一步恢復。然而，需要注意的是，嗓音訓練并不能作為任克水腫的主要治療方法，只能幫助改善患者在任克水腫術后通過呼吸和發聲練習糾正有缺陷的發聲行為，從而提高發音質量，同時防止任克水腫的復發[5]。然而，本研究樣本量較小，且任克氏水腫具有較為復雜的病因，因此需納入更多的研究人群并進行長期隨訪觀察。

綜上所述，聲帶任克水腫常為多種病因疊加，盡管微瓣顯微縫合有利于患者聲帶手術創面的消除和黏膜恢復，但其黏膜創面較大，術后短期內較難恢復至正常發音，術后聯合嗓音訓練綜合治療，有助于進一步改善患者的嗓音質量。