單孔胸腔鏡胸頂壁層胸膜切除術治療肺大皰的療效及安全性

黃志毅 呂 昊

江西省豐城市人民醫院 331100

在醫學技術飛速發展的環境下，誕生了微創手術，該手術是在減輕患者傷痛的基礎上，將患者的生活質量提高[1]。僅依靠胸腔鏡行肺大皰切除術容易導致氣胸的反復發作，臨床應用廣泛的胸膜硬化劑是四環素、滑石粉、紅霉素，雖然具備一定的療效，但均存在一定的不足，容易導致患者出現呼吸困難、肺炎、肺水腫等情況，甚至會對患者的生命造成嚴重的影響，紅霉素在一定程度上還容易導致胸膜粘連，增加肺部感染存在的風險[2-3]。目前，使用最多的胸膜固定方式是涂抹安爾碘，但有研究提出胸頂壁層胸膜切除術也具有良好的固定效果，本文為論證這一效果，選取部分患者予以單孔胸腔鏡胸頂壁層胸膜切除術治療，觀察其治療效果與安全性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月—2020年2月收治的88例肺大皰患者作為觀察對象，按照隨機分配方式劃分為對照組、觀察組，各44例，對照組男22例，女22例，年齡20～66歲，平均年齡(38.2±2.3)歲；觀察組男23例，女21例，年齡19～65歲，平均年齡(38.3±2.6)歲；兩組患者一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，可對比。選取的患者均知情，并簽署知情同意書，獲取醫學倫理委員會批準許可。

1.2 方法 兩組患者麻醉方式均為復合全麻，開展雙腔氣插管，健側單肺通氣。于健側上肢直角部位展開固定。選取患者腋下3～5肋骨之間2～3cm的位置為切口，使用單孔胸腔鏡的操作孔與觀察孔，將切口保護器安放到位，置入胸腔鏡與卵圓鉗。檢查肺大皰后使用胸腔鏡縫合器對肺開展楔形切除術。對照組完成肺大皰切除術后，對手術取壁層胸膜按肋骨區采用干紗布予以摩擦直到血斑出現。將安爾碘倒在干紗布上對摩擦后的胸膜進行涂抹，置入一根胸管一直到達胸膜頂部，然后關閉切口。觀察組運用38℃滅菌生理鹽水在穿刺針的引導下將壁層胸膜外潤濕，分開胸膜與壁層肌肉，使用手術鉗將胸膜提起后使用內鏡刀從第4或5肋骨中平行向上切除。手術選用專用器械為可彎曲的雙關節腔鏡、斜面胸腔鏡5mm，30°，縫合器：可轉彎頭切割縫合器，雙腔氣管插管，行靜脈復合麻醉，健側肺通氣。為患者取健側臥位，扶鏡助手站在患者背側，另一位助手站在患者腹側，胸腔鏡觀察孔的位置取鎖骨中線與腋前線之間第6肋間或第7肋間位置，長度保持在2.0～2.5cm。胸腔鏡從觀察孔放置，檢查胸腔有無粘連，若出現粘連，電凝鉤分離，找尋肺大皰所處位置，找到肺大皰后使用彎鉗將其提起，對腔鏡切割縫合器的切割位置進行確定，在相同操作孔的共同作用下將頭腔鏡縫合器轉彎，對肺大皰底部的正常肺組織予以切割和縫合，切除線為正常肺組織的1cm。未出現肺大皰時，實施通氣實驗，找尋漏氣位置進行處理。最后做好止血工作，手術結束后放置一根胸管，為胸管設置側孔，胸管上部放入到肺尖部，皮內連續將操作孔皮膚縫合，為患者選平臥位后叮囑麻醉師鼓肺，促使肺完全復張。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者的圍手術期指標，主要觀察指標有：手術時間、術后住院時間、引流量、下床時間、進食時間。(2)觀察兩組患者并發癥發生率，出現的并發癥有：胸頂殘腔、胸腔積液、漏氣、術后損傷大血管疼痛、術后出血、肺不張、切口感染。

2 結果

2.1 圍手術期指標 治療后，觀察組患者的手術時間、術后住院時間、下床時間、進食時間明顯短于對照組，觀察組的引流量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 并發癥發生率 治療后，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=6.175，P=0.013<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

肺大皰在胸外科中較為常見，是在小支氣管的基礎上出現的炎性病變，包括肺結核、肺炎、肺氣腫等。肺大皰有先天性和后天性兩種，是由于各種原因所導致的肺泡腔內壓力增高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰病人會有胸悶、氣短等癥狀，如果有感染，還會出現咳嗽、咳痰、寒戰、高熱，甚至是發紺的癥狀，還有少數病人會出現咳血、胸痛的情況[4-5]。肺大皰的確診需要進行胸部X線或者是CT，肺血管造影等檢查。小支氣管出現炎性病變會導致管腔過于狹窄，容易對管腔造成阻塞，導致空氣進入到肺泡中無法排除，致使肺泡內部壓力急劇上升[6-7]。單純胸腔鏡在治療肺大皰期間復發率較高，手術中需通過固定胸膜將復發率降低，臨床目前應用的胸膜固定方式較多，機械摩擦法的主要方式是在機械摩擦后涂抹安爾碘，安爾碘是一種臨床使用廣泛的硬化劑，可通過對pH值的改善發揮較大的作用[8-9]。有研究表明，安爾碘可將患者體內炎癥因子的異常表達顯示出來，刺激性較強，主要是對胸膜造成刺激的作用下造成滲出液炎癥，從而造成細胞的損傷[10-11]。

20世紀90年代電視胸腔鏡問世后，標志胸科手術已經步入微創時代。隨科技的日益更新，在設備改善與醫生微創技術的優化和經驗的積累下，VATS已從早期胸部疾病的診斷發展為成熟的治療性技術。這一技術創傷較小，痛苦輕，恢復速度相對較快，治療效果顯著，受到廣大醫護理人員的推崇，相對而言是近20年以來外科領域又一大的提升[12-13]。

對于胸腔鏡手術操作通常是主操作孔1個、觀察孔1個、副操作孔1個，借助專業的胸腔鏡器械，替代傳統手術器械完成開胸手術的一種方式，目前已在臨床得到較為廣泛的應用，是胸外科手術微創化的重要標志。因此，單孔胸腔鏡手術就是只有一個操作孔的胸腔鏡手術，集中原來的觀察孔、主操作孔、副操作孔，確保微創的美觀。單孔胸腔鏡操作環境是直線視野，胸腔鏡在垂直狀態下可通過矢狀平面，病灶處于同一坐標位置的影射平面中，點有無窮個[14-15]。單孔VATS具備的優勢是對角無限延伸，這一矢狀的方法在影射平面中可從二維空間顯示器中體現出手術視野深度。單孔VATS是胸腔鏡手術微創化的進一步提升，雖然是對傳統模式的一次延伸，但操作理念回歸到開放式手術上。處理靶區期間和開胸手術完全一致，手術術后疼痛、胸壁感覺比傳統的雙孔法減輕許多，傳統模式下的cVATS術后傷口出現疼痛的主要原因是下方的觀察孔與輔助操作孔。

胸腔鏡下胸頂胸膜切除術存在一定操作方面難度，針對可熟悉掌握胸腔鏡外科手術的胸外科醫生而言需花費一定的時間學習和掌握，逐漸找尋簡單、便捷的切除胸膜方法[16]。本研究主要是應用腋前線切口夾持花生米剝離子的卵圓鉗做好胸膜的剝離。相關文獻提倡應用卷軸法胸膜切除方法，也就是使用電刀將邊界劃出后，在胸腔鏡鉗上纏繞胸頂胸膜瓣，這一方法是臨床經過多次實踐研究獲得，認為卷軸法是既簡單又快速切除胸頂胸膜的方法。本研究在執行胸頂胸膜切除期間，使用卵圓鉗將前胸壁胸膜剝離，胸膜胸壁的剝離在應用卷軸法后，可加快剝離胸壁胸膜的速度，將手術時間縮短。有實踐提出，利用卷軸法剝離胸膜的創面滲血量較低，術中找尋正確的玻璃層面極為重要，同時還應做好胸交感神經與肋間血管神經的損傷問題。

本研究結果顯示：觀察組患者手術時間、術后住院時間、下床時間、進食時間明顯比對照組短，引流量明顯比對照組少(P<0.05)。這一數據說明在單孔胸腔鏡的手術下，觀察組圍術期指標更好，主要原因是因為胸頂壁層胸膜切除術僅作用于病灶部位，對周圍正常組織的影響較小。因此，患者的手術創傷相對而言較輕，術后恢復更快。從并發癥方面來看，觀察組患者出現并發癥的概率也低于對照組(P<0.05)。這一數據說明胸頂壁層胸膜切除術和傳統的胸膜固定術相比差異較大，具備較強的抗復發作用，安全性較高，可有效縮短患者住院時間，病情恢復效果較好，這在一定程度上不僅能給患者節省醫療費用，減輕患者的醫療負擔，還可幫助患者減少痛苦。

綜上所述，治療肺大皰時應用單孔胸腔鏡胸頂壁層胸膜切除術，可縮短患者手術時間、術后住院時間、下床時間、進食時間，減少引流量，降低并發癥發生率，效果顯著，臨床具有較高的應用價值。