經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)對(duì)手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥的影響

盧彥川 彭劍波 莊志浩

廣東省佛山市中醫(yī)院外五科(肝膽外科) 528000

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝臟上皮或間葉組織的惡性腫瘤，具有癥狀隱匿、患病率高、潛伏期長(zhǎng)等特點(diǎn)，死亡率僅次于胃癌與肺癌。解剖性肝切除術(shù)是目前臨床針對(duì)肝臟腫瘤最常用的治療手段，能將病灶徹底清除，確保剩余肝臟組織結(jié)構(gòu)完整[1-2]。傳統(tǒng)入路療效較好，但手術(shù)操作較為煩瑣，術(shù)中出血量較多，且第一肝門壓迫/粘連患者不適用[3]。對(duì)第一肝門壓迫/粘連患者行經(jīng)肝圓韌帶入路切除肝段效果較好，但不適用于右半肝或右后葉半肝切除。近年來(lái)臨床嘗試經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)，能很好地解決上述難題。為此，本研究選取擬在我院行解剖性肝臟切除術(shù)治療的80例肝癌患者為觀察對(duì)象，旨在分析解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路治療效果，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年1月—2019年12月擬在我院行解剖性肝臟切除術(shù)治療的80例肝癌患者為觀察對(duì)象。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按治療方式不同分為試驗(yàn)組(36例)和對(duì)照組(44例)。試驗(yàn)組男21例，女15例；年齡20～84歲，平均年齡(51.32±3.65)歲；病程1～8個(gè)月，平均病程(3.65±0.37)個(gè)月。對(duì)照組男26例，女18例；年齡23～82歲，平均年齡(51.19±3.62)歲；病程2～7個(gè)月，平均病程(3.57±0.34)個(gè)月。對(duì)比兩組性別、年齡、病程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①肝功能：Child-A級(jí)；②簽署知情同意書(shū)；③凝血功能異常；④符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]中肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診；⑤Karenofasky評(píng)分>60分；⑥全身狀況良好，耐受手術(shù)治療者；⑦肝癌直徑≤10cm且無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟破裂出血；②自身免疫系統(tǒng)疾病；③巨大腫瘤侵犯鄰近組織或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④血液系統(tǒng)疾病；⑤既往有腹部手術(shù)史者；⑥拒絕手術(shù)治療者；⑦精神異常，治療依從性較差者；⑧急性或活動(dòng)性感染者；⑨合并門靜脈高壓癥、嚴(yán)重肝硬化、肝功能不全、肝門區(qū)靜脈重度曲張者。

1.3 方法 所有患者手術(shù)均在氣管插管全麻下實(shí)施且由同一組醫(yī)生操作，取仰臥分腿位，在右上腹做一反“L”型切口入腹。將肝臟按Couinaud分段法分為8段，因各段手術(shù)切除方法相似，故本研究?jī)H以6、7段聯(lián)合切除為例。試驗(yàn)組行經(jīng)肝靜脈主干入路：術(shù)中用超聲對(duì)擬切除肝6、7段定位，對(duì)部分肝段血管及其周圍韌帶游離。超聲下確定擬切除肝段周圍肝靜脈主干，以鉗夾法將肝實(shí)質(zhì)離斷，使肝靜脈主干顯露、沿肝靜脈主干向遠(yuǎn)端將脈管與肝實(shí)質(zhì)離斷。對(duì)于肝斷面血管≤2mm者，則行電凝止血，反之，行結(jié)扎止血。顯露、離斷、結(jié)扎肝靜脈主干與目標(biāo)肝葉流出道靜脈匯合部，并顯露、離斷右后葉肝蒂，斷面止血，將切口關(guān)閉。對(duì)照組行傳統(tǒng)入路方式：術(shù)中用超聲對(duì)擬切除肝6、7段定位，游離部分肝段血管和肝周韌帶，對(duì)第一肝門解剖，分離并夾閉對(duì)6、7段蒂，至右后葉出現(xiàn)缺血線，沿其對(duì)肝實(shí)質(zhì)以鉗夾法離斷，周圍肝靜脈分支顯露后，將肝實(shí)質(zhì)與脈管離斷。對(duì)于肝斷面血管≤2mm者行電凝止血，反之，行結(jié)扎止血。將肝靜脈主干與目標(biāo)肝葉流出道靜脈匯合部顯露，并離斷、結(jié)扎，將肝6、7段切除，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)中出血量與輸血例數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；(2)比較兩組術(shù)后低蛋白血癥、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 試驗(yàn)組術(shù)中輸血例數(shù)為4例(11.11%)，低于對(duì)照組的14例(31.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.869，P=0.027)。試驗(yàn)組與對(duì)照組住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)中出血量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(2/36)，蛋白血癥2例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%(3/44)，蛋白血癥2例，肝功能衰竭1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.817>0.05)。兩組蛋白血癥經(jīng)對(duì)癥支持治療后康復(fù)，而對(duì)照組中肝功能衰竭患者行人工肝治療后康復(fù)，兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡。

3 討論

解剖性肝臟切除術(shù)是治療肝癌的常用手段，手術(shù)根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管解剖特點(diǎn)實(shí)施，先游離肝臟，再對(duì)肝門解剖，隨后切斷相應(yīng)血管，切除肝臟組織，切除范圍界限清晰，既不切除過(guò)多正常肝組織，又不遺留過(guò)多缺血肝組織[4-5]。解剖性肝臟切除術(shù)術(shù)中出血可控，減少出血與輸血風(fēng)險(xiǎn)、與惡性腫瘤外科治療規(guī)范非常契合，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率小、術(shù)后因操作所致的轉(zhuǎn)移率低，能將缺少流入流出道的“死肝”徹底清除，將具有功能的“活肝”充分保留，改善患者病情[6-7]。傳統(tǒng)入路下解剖性肝臟切除術(shù)療效較好，但術(shù)中需先確定目標(biāo)肝段肝蒂，經(jīng)染色標(biāo)定或阻斷切除區(qū)域，可能存在一定誤差，加上手術(shù)操作煩瑣，增加手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血量多，增加輸血率，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量及輸血率均低于對(duì)照組；兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，提示解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路安全可行。究其原因在于經(jīng)肝靜脈主干入路首先在超聲定位下確定腫瘤在某一目標(biāo)肝段，沿目標(biāo)肝段毗鄰肝靜脈主干入路，變異較少且位置固定，能將肝臟靜脈主干完整顯露，更好地觀察肝靜脈主干走形，避免發(fā)生肝靜脈出血[8]。經(jīng)肝靜脈主干入路先將肝臟實(shí)質(zhì)離斷后，再離斷肝蒂，可有效避免誤斷其他肝段肝蒂，不僅能減小術(shù)中不可控出血風(fēng)險(xiǎn)，還能最大限度將剩余肝臟血流流出道保留，操作較傳統(tǒng)入路簡(jiǎn)單，適用于第一肝門粘連或壓迫者。臨床經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)時(shí)需注意以下技術(shù)要點(diǎn)：(1)手術(shù)方案制定前需以影像學(xué)檢查評(píng)估病灶位置及其周圍關(guān)系；(2)術(shù)中經(jīng)超聲對(duì)肝內(nèi)管道、病灶的肝臟表面實(shí)施投影點(diǎn)標(biāo)記，注意肝臟手術(shù)受血管解剖變異影響，并確保目標(biāo)點(diǎn)位于投影點(diǎn)垂直切線上。(3)目標(biāo)肝段入肝血流阻斷后，沿肝靜脈主干投影標(biāo)記點(diǎn)垂直切線以水刀、超吸刀、鉗夾法等方式進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)，切勿以超聲刀、電刀、射頻等進(jìn)入，防止造成肝臟前壁損傷，而發(fā)生無(wú)法控制的大出血。對(duì)肝靜脈主干上直徑不足1mm的細(xì)小分支處理時(shí)需更加小心，遠(yuǎn)離主干用超聲刀、電刀等凝斷即可。一旦出現(xiàn)離斷，需經(jīng)輕壓出血點(diǎn)、抬高出血點(diǎn)、降低中心靜脈壓(4～6cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)等方式控出血，并使用6-0 Prolene線縫合止血。

綜上所述，解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路安全可行，術(shù)中出血量少，可降低輸血率，利于減低感染風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣