B超引導下頸叢神經阻滯在輸液港植入術中的應用

文也新 蔡楚源 詹銀周 鄭良杰 張長椿

汕頭大學醫學院，廣東省汕頭市 515031

植入式靜脈輸液港(Implantable vascular access devicesports，IVAD)簡稱靜脈港，為一種埋藏于皮下組織中的植入式、可長期留置的中心靜脈輸液裝置，IVAD具有感染風險低、減少血管穿刺次數、維護簡單、使用期限長、方便患者等優點，因而在臨床上獲得了廣大醫生及患者的青睞。IVAD多經頸內靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈手術植入[1-3]。不插管靜脈麻醉、喉罩靜脈全麻及氣管插管全憑靜脈麻醉下均可滿足手術要求[4-5]。頸叢神經阻滯可阻滯肩頸部及胸部第二肋以上區域，可覆蓋手術部位，結合B超可大幅度提高穿刺的準確率和安全性，故可應用于輸液港植入術[6-7]。IVAD屬頭頸部手術，行氣管插管全憑靜脈麻醉術后并發癥多、恢復慢，且術中麻醉藥物用量難以把控，易引起麻醉過度，因而尋找更好的IVAD術麻醉方案十分必要，本文分析了B超引導下頸叢神經阻滯在IVAD術中應用的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月于汕頭市中心醫院擇期行IVAD乳腺癌患者40例作為觀察對象，由電腦按入組先后順序編號1～40，后采用隨機分組軟件Select隨機抓取其中20個序號作為對照組，其余為實驗組，每組20例。對照組年齡42～64歲，平均年齡(52.18±9.64)歲；體重44～62kg，平均體重(52.17±9.32)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)[8]麻醉風險分級：Ⅰ級 13例，Ⅱ級7例；乳腺癌分期:Ⅰ期 11 例，Ⅱ期 4例，Ⅲ期 3例，Ⅳ期 2例。實驗組年齡38～67歲，平均年齡(52.94±10.14)歲；體重46～65kg，平均體重(52.84±9.93)kg； ASA分級：Ⅰ級 11例，Ⅱ級9例；乳腺癌分期:Ⅰ期 9 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 3例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級及乳腺癌分期比較無統計學差異(P>0.05)。 本研究經醫院倫理委員會論證通過，患者及家屬簽署知情同意書后實施。

1.2 入選標準 納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均為女性患者；(3)患者自愿接受IVAP植入術；(4)IVAP術前患者身體狀況良好；(5)ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)合并喉頭水腫、扁桃體炎癥患者；(2)飽胃或有嚴重胃食管反流病患者；(3)嚴重的心、腦、肺、腎疾病患者；(4)妊娠哺乳期婦女或精神疾病患者；(5)氣道梗阻、氣管軟化或肺順應性下降患者；(6)頭頸部存在較嚴重解剖畸形患者；(7)原發性甲亢、呼吸功能不全、精神極度緊張不配合者。

1.3 方法 所有患者均完善術前相關檢查，術前簽署麻醉知情同意書。麻醉前常規禁食、禁飲4～6h，入手術室前肌注阿托品(北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字號：H11020766)0.5mg，入室后常規開放靜脈通道，監測無創血壓、心率、經皮血氧飽和度。實驗組采用B超引導下頸叢神經阻滯，取仰臥位，頭輕轉向對側，皮膚消毒，將索諾聲超聲探頭放置于胸鎖乳突肌后緣中點水平，顯示胸鎖乳突肌的橫切面，確定C4橫突水平，在皮膚對應點定位，用22G長3.5cm穿刺針連接20ml注射器，在皮膚對應點進針，在B超引導監視下穿刺至第4頸椎橫突尖端,回抽無血液無腦脊液，注入1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%羅哌卡因5ml)阻滯頸叢深支；5min觀察患者無呼吸困難、無抽搐，再次應用B超置于胸鎖乳突肌后緣中點，看見胸鎖乳突肌后探頭向后方移動直至找到胸鎖乳突肌后緣，尋找位于椎前筋膜下方的一個低回聲蜂窩狀結節集合，針尖穿過椎前筋膜進入此結節附近，回抽無血液后注入0.25%鹽酸羅哌卡因8ml以阻滯頸叢淺支，麻醉后20min開始手術。對照組IVAD手術切口與實驗組一致，麻醉方式采用末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻，采用舒芬太尼配合丙泊酚進行麻醉誘導，取0.2μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司: 國藥準字號:H20054171)溶入生理鹽水稀釋至5ml緩慢靜注，3min后以Graseby 3500型TCI泵(1 200ml/h)行丙泊酚(北京費森尤斯卡比有限公司，國藥準字號：J20160038)靶控輸注，設定靶控濃度為5μg/ml,待患者意識消失可開始手術，術中有體動反應者，追加丙泊酚1μg/ml。術中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR、MAP下降超過麻醉前30%時給予適當阿托品、麻黃素處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者切皮前(T0)、切皮后1min(T1)，切皮后5min(T2)、切皮后15min(T3)、切皮后30min(T4)、術畢5min(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、頻譜指數(BIS)。

1.4.2 體動反應情況評估[9]。無：術中無體動反應(咳嗽、咳嗆、吞咽、四肢及面部活動)；輕度:有體動反應，但不影響手術；中度：有體動反應，影響手術需輔助用藥；重度：體動反應難以控制，需改變麻醉方式。

2 結果

2.1 術中生命體征比較 兩組均順利完成IVAD術，對照組T1、T2時點HR、MAP、RR及SpO2較T0明顯下降；對照組T3～T5時點的HR、RR 、SpO2較T1明顯上升；對照組T4～T5時點的MAP較T1～T3明顯上升；差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組T1～T5時點的HR、MAP和RR、SpO2與T0比較無統計學差異(P>0.05)；實驗組T1～T2時點HR、RR、SpO2均顯著高于對照組同期，實驗組T1～T3時點的MAP顯著高于對照組同期(P<0.05)。兩組患者的BIS自T1開始下降至T4，T5顯著回升，T1～T5時點的BIS與T0比較均有統計學差異(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者IVAD術中HR、MAP、RR、SpO2及BIS值變化比較

2.2 體動反應 實驗組體動反應顯著輕于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術中體動反應比較[n(%)]

3 討論

頸叢神經阻滯操作簡單，對全身生理機能干擾較小，阻滯后生命體征較為穩定，費用相對低廉，阻滯完善可完成大部分頸淺部手術。頸叢由1～4頸神經的前支組成，依次互相吻合成神經袢并發出皮支和肌支，分配著頸前部皮膚[8]，阻滯頸叢神經深叢及2～4頸叢皮支(耳大、頸橫及鎖骨上神經)后，頸前外側、耳前耳后以及鎖骨上和鄰近鎖骨下至胸部第2肋以上區域的皮膚感覺消失，同時深叢阻滯還可以阻滯3/4的頸部帶狀肌、頦舌骨肌、椎前肌肉、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜角肌、斜方肌。本組IVAD手術切口均位于C4橫突位，故頸叢神經阻滯可滿足IVAD術需求。傳統盲探頸叢神經阻滯存在阻滯效果不全、反復穿刺導致患者不適感明顯，并發癥多等不良反應[10]，而現代超聲輔助下的區域阻滯麻醉穿刺應用已越來越廣泛，B超具有方便(床旁操作)、安全無創、定位準確、可實時連續監測等優點, 通過分辨超聲圖像來定位麻醉藥物注射位置可以幫助麻醉醫師避免盲探進針,穿刺時可避開血管、鄰近組織，確保局麻藥在靶向區域內擴散，B超引導下頸叢神經阻滯與盲探穿刺相比有更低的局麻藥濃度及更少的局麻藥用量，在確保區域阻滯麻醉成功的同時，減少麻醉并發癥發生率。本文中行頸叢神經深叢阻滯需阻滯部分肌肉，采用1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%羅哌卡因5ml)，1%利多卡因起效時間約為10～20min、麻醉持續時間約為2～5h、鎮痛持續時間約為3～8h，0.5%羅哌卡因起效時間約為15～30min、麻醉持續時間約為4～8h、鎮痛持續時間約為5～12h，兩種局麻藥結合可達到快速起效、較長麻醉持續時間、鎮痛持久的效果。頸叢淺支則為純感覺神經，應用較低濃度局麻藥即可獲得較好的阻滯效果[11]，故選擇0.25%鹽酸羅哌卡因阻滯。

本文比較了頸叢神經阻滯與未氣管插管靜脈全麻在IVAD術的應用效果，兩組患者均順利完成IVAD術。術中生命體征比較，對照組T1、T2時點HR、MAP、RR及SpO2較T0明顯下降；對照組T3～T5時點的HR、RR、SpO2較T1明顯上升；對照組T4～T5時點的MAP較T1～T3明顯上升；差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組T1～T5時點的HR、MAP和 RR、SpO2與T0比較無統計學差異。說明頸叢神經阻滯與末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻在IVAD術應用，生命體征波動更為平穩。末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻可確保患者呼吸道通暢，為IVAD術者提供更大的操作空間，但該麻醉方式讓患者全程處于睡眠狀態，麻醉深度難以掌控，容易引起中樞神經麻痹[12]，導致IVAD術中SpO2、RR 、MAP及HR波動較大。頸叢神經阻滯為局部麻醉，麻醉藥物作用于頸叢神經節、根、干及末梢周圍，神經傳導功能被暫時阻斷，經B超引導下實現靶向麻醉，麻醉藥物使用更為精準，麻醉藥物用量小，對IVAD術中SpO2、RR、MAP及HR影響小，生命體征更為平穩。本研究還發現實驗組體動反應顯著輕于對照組，進一步說明了頸叢神經阻滯與末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻在IVAD術中更有利于手術的順利進行。

綜上所述， B超引導下頸叢神經阻滯可安全應用于輸液港植入術中，相對于全身麻醉呼吸、循環較穩定，體動反應少，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。