高齡非輸卵管性不孕婦女不同助孕方案妊娠結局的比較

袁 琳 張 煒

深圳恒生醫院生殖中心，廣東省深圳市 518102

國家開放二孩政策以及現代人婚育觀念的不斷變化，使得現代社會高齡產婦的數量越來越多。而對于高齡女性來說，其不僅面臨著高齡妊娠的危險，還要面臨不孕不育的危險。患有不孕癥的高齡婦女，尤其是輸卵管通暢者，采用宮腔內人工受孕方式效果不佳，需要借助體外受精—胚胎移植方式進行助孕。臨床上對高齡非輸卵管性不孕患者的治療，主要采取拮抗劑、微刺激、黃體期長方案等方式促排，提高受孕的概率。本文主要探討高齡非輸卵管性不孕婦女不同助孕方案妊娠結局。現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2019年9月我院收治的261例非輸卵管性不孕患者作為觀察對象。患者年齡35～48歲，平均年齡(40.85±2.36)歲；病程2～8年，平均病程(5.30±0.50)年。納入標準：患者均符合卵巢低反應(FOR)診斷標準；且人工助孕失敗。排除標準：輸卵管性不孕者；卵泡發育不良者；無可移植胚胎。將其分為高效孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案組31例，拮抗劑方案組62例，微刺激方案組73例，黃體期長效長方案組63例，自然周期方案組22例和直接促排方案組10例。6組基本資料比較，無統計學差異(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂配合治療同意書。

1.2 方法 所有患者在月經周期第2～3天行基礎性激素、AMH、竇卵泡數測定。對其基礎情況進行了解，并選擇不同的助孕方式。

1.2.1 微刺激方案組：月經周期5～9d口服來曲唑(生產廠家：江蘇盛迪醫藥有限公司)2.5mg/d，于第7天肌注人絕經期促性腺素(HMG，生產廠家：珠海麗珠制藥有限公司)，劑量為150IU/d。在LH峰值出現后，主導卵泡平均直徑達到18mm以上或者3個卵泡平均直徑在16mm以上時，停用HMG，改為注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，生產廠家：珠海麗珠制藥有限公司)，劑量為250μg。

1.2.2 拮抗劑方案組：于月經周期第3天，為患者注射FSH(生產廠家：德國默克雪蘭諾)300IU/d，主導卵泡平均直徑>14mm或者LH高于基礎值1.5倍時，使用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，生產廠家：法國博福—益普生)，劑量為0.25mg/d。主導卵泡平均直徑>18mm或者3個卵泡平均直徑在16mm以上時，停用GnRH-ant和Gn，改用皮下注射hCG，劑量為250μg。

1.2.3 黃體期長效長方案組：于月經周期第3天，給予患者予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，生產廠家：法國博福—益普生)，劑量為0.75mg。21d后，如降調滿意，為其注射300IU/d的 FSH。并根據卵泡發育情況，調整劑量和使用LH。主導卵泡平均直徑>18mm或者3個卵泡平均直徑在16mm以上時，停用Gn，為其皮下注射hCG，劑量為250μg。

1.2.4 高效孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案組：于月經周期第1～3天使用150 IU的HMG刺激，聯合地屈孕酮片(生產廠家：Abbott Biologicals B.V.)10mg/d 和來曲唑2.5mg/d至誘發排卵日。根據卵泡發育情況，調整劑量Gn用量。主導卵泡平均直徑>18mm或者3個卵泡平均直徑在16mm以上時，使用HCG 250μg進行皮下注射，停用Gn。

1.2.5 自然周期組：不使用任何藥物刺激卵巢進行誘導排卵，通過對臨近排卵期進行監測，找到LH峰值，估計排卵時間，從中獲取成熟卵細胞。

1.2.6 直接促排組：不進行降調，直接使用促排卵藥物進行排卵刺激。

1.3 觀察指標 對比6組助孕方案的獲卵數、優胚率，以及妊娠率、異位妊娠率和流產率。

2 結果

2.1 6組助孕方案的獲卵數和優胚率比較 黃體期長效長方案組、拮抗劑組和直接促排組的獲卵數大于其他組(P<0.05)。PPOS組、微刺激組、直接促排組優胚率高于其他組(P<0.05)。見表1。

表1 6組助孕方案的獲卵數和優胚率比較

2.2 6組妊娠率、異位妊娠率和流產率比較 6組妊娠率、異位妊娠率和流產率比較，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 6組妊娠率、異位妊娠率和流產率比較[n(%)]

3 討論

對于高齡非輸卵管性不孕女性來說，促排卵是進行體外受精—胚胎移植(LVF-ET)必經的一個過程[1]。隨著年齡增長，高齡女性的卵巢功能不斷地下降，其對Gn的反應能力開始下降，最終導致卵子數量減少[2]。并且由于年齡原因，其卵子質量也隨之下降，對優胚率的影響也比較大[3]。目前，臨床上對于高齡不孕女性的治療方案進行了不斷研究，從大劑量使用降調藥物，延長藥物作用時間以獲取更多的卵子轉變為順應自然發展，開始重視對卵子質量的追求[4-5]。

短時間給藥達到促排卵方案用藥短，對高齡、卵巢反應差或者竇卵例數少的患者有較好的作用[6-7]。但是對于妊娠結局的改善沒有顯著的影響。拮抗劑方案，通過對卵泡發育中晚期進行促排卵，用藥次數比較少，且吸收快，費用少，對于卵巢反應不良或者過敏患者，能夠提高患者妊娠率，但是對妊娠結局的改善影響還在研究當中[8]。微刺激方案，通過對正常生理環境進行模擬，利用促排藥物和Gn促進卵泡的發育，可以提高優胚率[9]。但是這種助孕方案對雌激素具有抑制作用，可能會影響妊娠率[10]。黃體期長效長方案，通過生殖醫學理論進行促排卵，能夠使卵泡發育更好，維持血藥濃度[11]。但是這種方案對LH抑制時間過長，Gn使用量比較高，會造成卵巢不良反應,其對妊娠率的影響不大[12]。高效孕激素狀態下促排卵(PPOS)通過卵泡期給予孕激素促排，可以模擬黃體期高孕激素狀態，對LH峰進行抑制[13]。能夠獲得比較成熟的卵母細胞，優胚率也比較高[14]。這種方案更適合卵巢儲備功能正常的患者。自然周期助孕方案，主要針對卵巢反應低和不能進行卵巢刺激患者[15]。具有經濟、可重復性特點，其獲卵率和優胚率與LH峰值監測有關。直接促排法，主要針對卵巢反應不良患者，不需要降調，直接使用促排卵藥物進行治療，其效果目前還在研究當中[16]。

本文中，黃體期長效長方案組、拮抗劑組和直接促排組的獲卵數大于其他組(P<0.05)。PPOS組、微刺激組、直接促排組優胚率高于其他組(P<0.05)。表明采用不同的排卵方式對高齡非輸卵管性不孕婦女進行助孕，各具優勢，可根據患者具體情況選擇合適的助孕方案。