髂內動脈預置球囊與雙側子宮動脈栓塞在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用比較

張 靜

河南省沈丘縣人民醫院 466300

兇險性前置胎盤指存在剖宮產史的患者，再次妊娠為前置胎盤，且于原子宮瘢痕部附著，伴或不伴胎盤植入，是妊娠期嚴重并發癥，易導致圍產期大出血，造成失血性休克，危及患者生命安全，同時可增加子宮切除、母胎死亡等風險率，嚴重危害女性身心健康[1]。目前，臨床可采用子宮切除治療兇險性前置胎盤，但患者接受度低，且術后并發癥多，預后效果差。因此，為提高患者生存質量，改善妊娠結局，實施有效的治療方法尤為重要。隨著醫療技術的不斷發展，介入技術在兇險性前置胎盤治療中應用廣泛，包括髂內動脈預置球囊、雙側子宮動脈栓塞[2]。鑒于此，本文對在我院接受剖宮產術的64例兇險性前置胎盤患者進行分析，進一步比較在兇險性前置胎盤剖宮產術中應用髂內動脈預置球囊與雙側子宮動脈栓塞的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年2月在我院接受剖宮產術的64例兇險性前置胎盤患者作為觀察對象，隨機分為觀察組與對照組，各32例。觀察組年齡20～36歲，平均年齡(29.28±4.34)歲；孕周35～38周，平均孕周(36.28±0.34)周；孕次1～3次，平均孕次(1.98±0.31)次；BMI 22～31，平均BMI 26.28±2.15。對照組年齡20～38歲，平均年齡(29.48±4.22)歲；孕周35～38周，平均孕周(36.45±0.51)周；孕次1～3次，平均孕次(2.01±0.42)次；BMI 22～31，平均BMI 26.76±2.24。比較兩組年齡、孕周、孕次等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。知情同意書均由患者及其家屬簽署，且我院醫學倫理委員會已審核。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合兇險性前置胎盤診斷標準[3]；②生命體征穩定；③彩超或MRI確診者；④無精神疾病且能配合治療者；⑤行剖宮產術者。(2)排除標準：①造影劑過敏者；②存在心臟、肝腎等器官衰竭者；③存在凝血功能障礙者。

1.3 方法 對照組先栓塞雙側子宮動脈后行剖宮產術。應用Seldinger技術，取患者右側股動脈，進行穿刺置管，將10ml碘海醇(5ml/s) ，經5F眼鏡蛇導管注入，數字減影血管造影，對雙側子宮動脈血供及開口情況探查，使用710～1 000μm明膠海綿顆粒；完全閉塞子宮血動脈，且無活動性出血，可行剖宮產術。觀察組先在髂內動脈預置球囊后行剖宮產術。于患者兩側股動脈穿刺，并使用血管縫合器；將12F動脈血管鞘置入，經髂總動脈，導絲引導，行碘克沙醇(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20184001)推注；探測髂內動脈直徑、長度，引導球囊導管經動脈鞘，進入髂內動脈，使球囊充盈；完全閉塞雙側子宮血動脈，且無活動性出血，可排空球囊，使球囊導管及管鞘固定。行剖宮產術，胎兒娩出后，球囊經生理鹽水充盈后，可剝離胎盤，止血。術后2h觀察，無活動性出血，可將預置的球囊取出。

1.4 評價指標 (1)記錄兩組患者住院時間、產后24h出血量、術中出血量、術中輸血量，產后出血：產后24h出血量>500ml，出血量采用血色素法、稱重法及容積法綜合計算。(2)記錄兩組產褥病、新生兒窒息、子宮切除等發生情況。(3)術后3個月，通過電話隨訪，記錄疼痛、發熱、供血不足、絕經、下肢腫脹、動脈血栓等發生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組術中輸血量、術中出血量、產后24h出血量及住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 妊娠結局 觀察組不良妊娠結局發生率為9.38%，略低于對照組的15.63%，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局對比[n(%)]

2.3 術后并發癥 對照組術后并發癥發生率為37.50%，高于觀察組的12.50%(χ2=5.333，P=0.021<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n(%)]

3 討論

近年來隨著計生政策的轉變，妊娠率不斷增長，對于既往有剖宮產史、不孕治療史或高齡產婦，其再次妊娠存在兇險性前置胎盤植入風險，比普通孕婦增加5倍以上，且隨剖宮產次數增加而升高，若未接受有效的方法治療，易導致圍產期出血、失血性休克、早產、子宮切除、感染等不良后果，因其具有較高的復雜性及兇險性，可造成不良妊娠結局，嚴重危害胎兒及產婦生命安全，加重患者生理及心理負擔[4-5]。

本文結果顯示，兩組住院時間、產后24h出血量、術中出血量、術中輸血量及不良妊娠結局發生率差異不顯著，觀察組術后并發癥發生率較低，表明在兇險性前置胎盤剖宮產術中應用髂內動脈預置球囊及雙側子宮動脈栓塞效果相當，可有效減少術中術后出血量，改善妊娠結局，但髂內動脈預置球囊的安全性較高，術后并發癥少，利于患者轉歸。胎盤植入、胎盤粘連是兇險性前置胎盤常見并發癥，因多數患者存在子宮切口瘢痕，胎盤易附著，促使盆壁深處及周圍組織遍布血管，導致自行剝離難度高，同時增加手術風險，加大操作難度，若無有效干預措施，易引起術中大出血，進而影響手術視野，拖延手術進程，影響患者生存質量[6]。傳統采用動脈結扎、止血藥物或縮宮素注射等方法治療產科出血患者，以達到止血的目的，但易造成膀胱、尿管輸等周圍器官組織損傷，有效性低，且風險性高。最終需實施子宮切除術，以挽救患者生命，但子宮永久喪失，患者需重新適應家庭及社會環境，承受較大的生理及心理壓力。研究發現，在剖宮產術中應用介入治療，可較好的控制出血，其動脈血流通過球囊或顆粒栓塞阻斷，可顯著減少出血量，避免手術視野受限，進而穩定體征，且便于反復搬動患者，同時球囊充盈大小可依據出血量調節，有效性及安全性較高[7]。其中，髂內動脈預置球囊術屬于術前干預措施，即球囊在分娩前預置，但不充盈，行剖宮產術后，在胎兒娩出前，擴張球囊，可短時間內使盆腔出血中斷；同時血流阻塞，使子宮肌層缺血，可促進其收縮，進而壓迫血竇止血，顯著控制出血量；另一方面，因髂內動脈前支供應90%的子宮血流，子宮血供阻斷后，手術視野開闊，縫合止血時間縮短[8-9]。實施雙側子宮動脈栓塞術，是在髂內動脈或雙側子宮動脈處，通過明膠海綿顆粒進行栓塞，使全部動脈管腔閉鎖，以達到減少出血量的目的，降低大出血的風險；同時可避免術中止血時間過長，影響子宮及胎盤處理操作，有效改善妊娠結局，提高母嬰生存質量[10-11]。但兩組患者在術后均存在輕度髂外動脈、會陰部組織、臀部等供血不足，且伴有輕微下腹部疼痛，在術后1周可恢復，手術存在輕度創傷性，需加強術后治療、護理，以改善預后，幫助患者早期回歸正常社會生活[12]。

綜上所述，在兇險性前置胎盤剖宮產術中應用髂內動脈預置球囊及雙側子宮動脈栓塞效果相當，可有效減少術中術后出血量，改善妊娠結局，但髂內動脈預置球囊的安全性較高，術后并發癥少，利于患者轉歸。