閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定和經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療兒童橈骨頸骨折的療效比較

易申德,蔡 軍,鄒 筠

(江西省兒童醫(yī)院,1.外二科,2.外三科,江西 南昌,330006)

橈骨頸骨折屬于肘關(guān)節(jié)骨折疾病，主要由暴力撞擊引起，無移位者可采用石膏功能位固定，有移位者則需施以手法復(fù)位。移位程度較大的橈骨頸骨折主要采用手術(shù)復(fù)位固定，但手術(shù)方法較多，效果不一。相關(guān)研究[1]認(rèn)為，克氏針撬撥復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷小，但易損傷骨間背神經(jīng)。亦有研究[2]發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定可避免骨間背神經(jīng)損傷，但釘尾外露易引起肌腱激惹，且對移位角度大于80°的橈骨頸骨折復(fù)位效果欠佳。本研究回顧性分析82例橈骨頸骨折患兒的臨床資料，比較閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定和克氏針撬撥復(fù)位固定對兒童橈骨頸骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2020年1月在本院骨科接受手術(shù)治療的82例橈骨頸骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診橈骨頸骨折者;② 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他骨折者;② 合并骨代謝疾病者;③粉碎性骨折者。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將患兒分為克氏針組(n=40)和髓內(nèi)釘組(n=42)?？耸厢樈M男19例，女21例;年齡5～13歲，平均(7.85±1.23)歲;成角分型(O′Brien 分型)為Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。髓內(nèi)釘組男18例，女24例;年齡6～12歲，平均(7.90±1.19)歲;O′Brien分型為Ⅱ型26例，Ⅲ型16例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

克氏針組:采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療。患兒麻醉后取仰臥位,C臂機(jī)透視下肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者拇指觸及傾斜外移的橈骨頭，并將其穩(wěn)定，保持遠(yuǎn)端橈骨干位于旋前位，前臂旋前使骨干與骨頸對線,C臂機(jī)透視下確定橈骨頭傾斜、外移方向，并持續(xù)壓前臂至完全旋前位，使骨折斷端充分復(fù)位。C臂機(jī)確認(rèn)下將克氏針沿橈骨頸骨折角度經(jīng)皮刺入骨折斷端，以骨折遠(yuǎn)端為鉸鏈即杠桿支點(diǎn)，撬起克氏針，抬舉骨折近端，解除骨折斷端嵌插，恢復(fù)橈骨頭角度。復(fù)位滿意后，克氏針維持復(fù)位狀態(tài)，以彈性髓內(nèi)釘固定。

髓內(nèi)釘組:采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療。全麻后協(xié)助患兒取仰臥位，患肢置于側(cè)臺。C臂機(jī)透視下，避開橈神經(jīng)背側(cè)感覺支，于橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骺板近端開1～2 cm切口，并逐層切開暴露橈骨干骺端，電鉆開孔，將直徑為橈骨干最小橫徑1/2至2/3的彈性髓內(nèi)釘頭端預(yù)彎后用T形柄夾住，插入髓腔，由近端推送至骨折處，邊推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時(shí)保持釘尖頂住橈骨頭外側(cè)，矯正成角畸形，再旋轉(zhuǎn)糾正側(cè)方移位。C臂機(jī)再次確認(rèn)復(fù)位良好后，內(nèi)固定彈性髓內(nèi)釘牢固在位，縫合切口。術(shù)后90°屈肘，保持前臂中立位，石膏固定3周后,X線復(fù)查顯示骨折處骨痂初步形成后拆除，并開始功能鍛煉,2～3個月后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。② 比較2組患兒術(shù)后骨折愈合情況，以Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和Tibone-Stoltz臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。解剖復(fù)位，無疼痛，活動范圍正常，為優(yōu);傾斜角<20°,偶有不明顯疼痛，伸屈或旋轉(zhuǎn)受限，為良;傾斜角≥0～40°,偶發(fā)不明顯疼痛，為中;傾斜角>40°,活動明顯受限，為差。③ 術(shù)后采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評估2組患兒肘關(guān)節(jié)功能，分為疼痛、運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日?；顒?個方面，分值分別為45、20、10、25分，總分100分，分值越高，表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④ 采用改良Broberg評分法評估2組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋轉(zhuǎn)活動程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 骨折復(fù)位情況比較

2組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組術(shù)后骨折復(fù)位情況比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組手術(shù)出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間長于克氏針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較

2組疼痛、運(yùn)動功能、穩(wěn)定性、日常活動評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較 分

2.4 手術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動程度比較

2組肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組肘關(guān)節(jié)活動程度比較 °

3 討 論

兒童橈骨頸骨折主要由車禍、高處墜落等暴力撞擊引起，以橈骨小頭明顯疼痛、腫脹、旋轉(zhuǎn)活動受限為主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、成角甚至脫位[3-4]。既往臨床治療兒童橈骨頸骨折以切開復(fù)位為主，但切開復(fù)位易破壞骨骺周圍殘留血供及鄰近軟組織完整性，術(shù)中出血量較多，骨折愈合時(shí)間相對較長，從而誘發(fā)骨折不愈合、骨不連等并發(fā)癥，不利于患兒術(shù)后早期功能鍛煉[5-6]。近年來，隨著骨折復(fù)位及固定方法的不斷改進(jìn)，閉合復(fù)位微創(chuàng)固定術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床，并取得了良好效果，主要包括經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定和閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定等方法[7-8]。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定法是利用杠桿原理，將移位的橈骨頭向上撬撥抬至橈骨干中軸線上方，使其恢復(fù)對位線，操作簡便[9-10]。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)所用的髓內(nèi)釘為鈦質(zhì)，具有彈性和一定強(qiáng)度，可頂起骨折斷端，亦可旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向，便于骨折復(fù)位，已被逐漸應(yīng)用于兒童四肢骨折的治療中[11-12]。

本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、肘關(guān)節(jié)活動程度、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種手術(shù)方法治療橈骨頸骨折均能獲得良好效果，與楊大興等[13]結(jié)論一致。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘利用殘余相對完整的骨膜、韌帶及軟組織做“門軸”輔助復(fù)位，可有效保持復(fù)位后的穩(wěn)定性，避免破壞骨折部位軟組織，保護(hù)局部血供，與傳統(tǒng)切開復(fù)位相比，具有穩(wěn)定維持復(fù)位狀態(tài)、損傷小、加快骨痂形成的優(yōu)勢[14-15]。報(bào)道[16]指出，彈性髓內(nèi)釘采取應(yīng)力分散式固定，具有低彈性模量、高彈性等特征，有利于骨痂塑形，降低內(nèi)、外翻成角的發(fā)生率，同時(shí)可利用旋轉(zhuǎn)矯正成角，弧形釘頭固定骨折近端，符合人體骨折生物固定原理，骨折閉合復(fù)位成功率較高，可避免二次移位的發(fā)生，從而避免反復(fù)復(fù)位所致的肘關(guān)節(jié)損傷。同時(shí)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不影響關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)活動，不會對患者功能鍛煉造成影響[17-18]。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定亦屬于微創(chuàng)療法，不暴露骨折斷端，不破壞骨折部位軟組織，同樣保留了局部血供，且無明顯瘢痕形成，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但克氏針撬撥復(fù)位貫穿橈骨干骺端，限制肘關(guān)節(jié)早期活動，影響了功能恢復(fù)[19-20]。黃勇斌等[21]報(bào)道指出，克氏針穿過橈骨近端骨骺，可導(dǎo)致骨骺早閉或過度生長，此外亦有損傷骨間背神經(jīng)、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定可良好抵抗骨折處壓力、剪切力、扭轉(zhuǎn)力，穩(wěn)定維持復(fù)位狀態(tài)，但若術(shù)中旋轉(zhuǎn)不當(dāng)，易扭轉(zhuǎn)牽扯橈骨頸周圍存留骨膜組織，破壞橈骨頸骨骺端松質(zhì)骨和骺板結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致“門軸”支撐作用失效而影響固定[22-23]。相關(guān)研究[24]指出，彈性髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針深度，過深或過淺易致固定不牢或損傷橈骨近端骨骺?？耸厢樓藫軓?fù)位固定需注意進(jìn)針角度和深度，保持動作輕柔，避免損傷橈神經(jīng)深支。這2種固定方法各有利弊，均能使骨折端良好復(fù)位與固定，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行選擇，但多項(xiàng)研究[25-26]建議采用2種方法聯(lián)合治療。

綜上所述，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定和經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療兒童橈骨頸骨折均有良好的臨床效果，均能促進(jìn)患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但克氏針組手術(shù)時(shí)間更短。本研究屬于回顧性分析，未對2種術(shù)式的安全性進(jìn)行評價(jià)，今后還需采用前瞻性研究對2種手術(shù)方法的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，從而為兒童橈骨頸骨折的治療提供新的參考依據(jù)。