乳腺癌改良根治術后加速康復外科指導功能鍛煉對上肢功能的改善效果

孫曉紅,孫曉娜,位菊峰,顏 政,孫運波

(1.青島大學,山東 青島,266042;2.青島大學第二臨床醫學院/山東省青島市中心醫院,山東 青島,266042;3.青島大學附屬醫院 重癥醫學科,山東 青島,266003)

乳腺癌改良根治術已被廣泛應用于乳腺癌治療中，該術式能保留患者胸大肌，降低術后并發癥發生率，但術中清掃腋窩淋巴結過程中不可避免會導致上臂淋巴回流受阻，易引起患側上肢水腫及運動受限，若不進行有效功能康復鍛煉，不僅嚴重影響患者生活質量，且存在一定程度的殘疾風險，甚至導致上肢永久功能性殘廢[1-2]。2016年，全球腫瘤專家共識明確指出，癌癥對健康的不良影響是多方面的，生命質量已成為腫瘤患者康復結局的重要評價指標。加速康復外科(ERAS)起源于歐洲和北美地區，最早應用目的是縮短住院時間和降低治療費用。經不斷發展和完善,ERAS逐漸演變為以患者為中心的醫療理念，目前國外應用相對成熟，但國內ERAS開展相對較晚，主要在結直腸手術、骨科手術等領域應用較多[3]。本研究探討基于ERAS的功能鍛煉對乳腺癌改良根治術患者患側上肢功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年8月青島大學第二臨床醫學院乳腺外科收治的200例女性乳腺癌患者為研究對象。入選標準:① 患者年齡25～70歲;② 術前穿刺病理檢查確診為乳腺癌者;③成功行乳腺癌改良根治術者;④術前雙側上肢功能活動和測量周徑均正常者;⑤ 對本研究知情同意，且積極配合相關訓練者。排除標準:① 手術方式為保乳術或行前哨淋巴結活檢術者;② 合并嚴重器質性病變、肩關節病變、肢體運動障礙或精神神經性疾病者;③ 術前上肢外傷、骨折或胸部有大手術史者;④溝通理解能力較差，無法有效接受功能鍛煉指導者。將入選患者隨機分為對照組和實驗組，每組100例。對照組年齡26～70歲，平均(46.29±5.08)歲;體質量指數(BMI)18.52～28.13 kg/m2,平均(23.90±1.65) kg/m2;病變位于左側47例，右側53例;腫瘤TNM分期為Ⅰ期22例,Ⅱ期57例,Ⅲ期21例。實驗組年齡25～70歲，平均(46.30±4.87)歲;BMI 18.50～28.07 kg/m2,平均(23.86±1.63) kg/m2;病變位于左側45例，右側55例;腫瘤TNM分期為Ⅰ期29例,Ⅱ期53例,Ⅲ期18例。2組乳腺癌改良根治術患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),組間均衡可比。

1.2 方法

2組患者均由同組資深乳腺外科醫師完成乳腺癌改良根治術。術中均做好患肢保暖工作，術后給予飲食指導、住院病情觀察等干預措施，術后待患者生命體征平穩和麻醉清醒后，囑咐患者進行相關功能鍛煉。

對照組采用傳統功能鍛煉。術后即刻患側上肢制動內收，康復人員通過口頭講解或發放健康知識手冊，指導患者進行功能鍛煉，具體步驟:手術麻醉清醒后指導患者進行伸指、握拳等動作，完成所有動作為1次,10次/組，進行2組動作;術后第1天，囑咐患者行屈腕和屈肘運動,10次/組，進行2組動作;術后第2 天進行屈肘和伸臂運動,15次/組，進行4組動作;術后第3 天，重復術后第1天和第2天的動作,20次/組，進行4組動作;術后第4 天，重復術后第1天和第2天的動作,20次/組，進行4組動作，同時進行患側手洗臉活動;術后第5 天，重復以上動作，同時進行患側手刷牙、進食活動,25次/組，進行4組動作;術后第6 天，重復以上動作，同時患側手觸摸同側耳朵，健側手抓住患側手進行由下而上的上舉運動,25次/組，進行4組動作;術后第7 天重復以上動作，同時患側手觸摸健側肩膀、患側手繞過頭頂觸摸健側耳朵,25次/組，進行4組動作;術后7 d以后重復以上動作，在此基礎上進行患側手梳頭發、手指爬墻運動，同時進行適量、漸進性肩關節活動，以肩部為中心，前后擺臂，上述運動持續約20 min,3～4次/d。住院期間康復人員制定鍛煉計劃表，記錄鍛煉情況。鍛煉堅持連續、適度的原則，活動幅度和活動量需要循序漸進。出院后叮囑患者相關注意事項，居家期間患者自主進行肩關節鍛煉。

實驗組采用ERAS模式功能鍛煉。術后即刻非絕對制動內收患側上肢，術后早期上肢可在矢狀面、額狀面適度活動。根據手術方式、術后引流情況、各乳腺中心康復訓練操的優勢制定ERAS功能鍛煉計劃表，康復人員通過口頭講解，發放健康知識手冊，組織觀看乳腺癌術后功能鍛煉DVD光盤，床旁動作示范，病房走廊或移動護理車循環播放功能鍛煉視頻等途徑，指導患者進行功能鍛煉。具體步驟:術后麻醉清醒后進行握拳、伸指、肘關節屈伸鍛煉，所有動作完成為1次,10次/組，進行2組動作;術后第1天進行肘關節屈伸和肩關節前伸、后伸運動,10次/組，進行2組動作;術后第2天進行肩關節前伸、后伸運動,10次/組，進行6組動作;術后第3天進行肩關節外展運動，且外展活動度<15 °,10次/組，進行8組動作;術后第4天進行肩關節外展運動，且外展活動度<30 °,10次/組，進行8組動作;術后第5 天進行肩關節外展運動，且外展活動度<60 °,10次/組，進行8組動作;術后第6天進行肩關節外展運動，且外展活動度<90 °,10次/組，進行8組動作;術后第7天進行肩關節旋轉運動,10次/組，進行8組動作。住院期間制訂ERAS功能鍛煉計劃表，記錄鍛煉情況，若患者依從性欠佳，可通過醫護-患者-家屬模式的心理輔導、健康教育等途徑改善患者心理狀態和認知程度，提高ERAS鍛煉依從性。出院后與患者保持聯系，提供ERAS鍛煉指導和咨詢，觀察患側上肢活動改善等情況。

1.3 觀察指標

記錄2組術區引流量及住院時間。術前及術后2、4周門診復查時測量肩下周徑(肩峰下10 cm處)、上臂周徑(肘橫紋上5 cm處)和前臂周徑(腕橫紋上10 cm處)，比較術前及術后2、4周的測量數據。若患者主訴患側上肢疼痛，有腫脹感，測量的數據較術前明顯增高，且皮膚顏色、柔軟程度發生異常變化，說明患側上肢水腫。門診復查時評估患側上肢功能。患側上肢分別外展、前伸、后伸，用圓盤量角器測量不同動作的最大活動夾角，同時患者行手指爬墻高度試驗，爬墻時足跟及足尖不離開地面，記錄最大爬墻高度。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組術區引流量、住院時間和患側上肢水腫情況比較

2組患者均未發生皮瓣壞死、傷口愈合不良等并發癥，也未出現延遲拆線。對照組術區引流量多于實驗組，差異無統計學意義(P>0.05);實驗組住院時間短于對照組，術后2、4 周患側上肢水腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術區引流量、住院時間和患側上肢水腫情況比較[n(%)]

2.2 2組術后患側上肢功能恢復情況比較

2組術后4周患側上肢外展、前伸、后伸的活動夾角大于術后2周，手指爬墻高度高于術后2周，差異均有統計學意義(P<0.05);實驗組術后2、4周患側上肢外展、前伸、后伸角度大于對照組，爬墻高度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后患側上肢運動功能恢復情況比較

3 討 論

乳腺癌致病原因復雜，目前觀點認為，乳腺癌與遺傳、環境、激素等多種因素有關。雖然近些年隨著乳腺癌篩查工作的普及，以及 “早發現、早診斷、早治療” 的防治措施不斷完善落實，中國乳腺癌發病率呈下降趨勢，但是乳腺癌依然是威脅女性健康的主要疾病之一[4-5]。乳腺癌根治術是治療乳腺癌的有效手段，根治術操作指南經過多次修訂和改良，手術創傷降低，安全性提高，根治效果顯著，但術后患側上肢水腫和活動受限等問題仍比較突出，可能與手術創傷操作、術后患側上肢制動等多種因素有關[6-7]。患側上肢功能下降后，患者患側上肢肩關節活動范圍會明顯減小，部分患者因術后放療會進一步加劇上肢活動功能障礙，嚴重影響正常生活和工作。

功能鍛煉屬于運動療法范疇，肌力鍛煉、關節活動度鍛煉等方式能夠促進局部血液循環和炎性物質的吸收，加快器官功能恢復。正常情況下，人體上肢大部分淋巴液會通過腋窩、左右鎖骨下淋巴干到達血液循環系統。乳腺癌根治術需進行同側腋窩淋巴組織清掃導致淋巴管損壞，使來自臂部的淋巴回流不暢，蛋白質聚積于局部組織，滲透壓升高，水分吸收增多，進而引起患側上肢淋巴水腫和活動障礙[8-9]。目前，乳腺癌改良根治術后多采用早期傳統功能鍛煉，但此模式大多側重于口頭講解或發放健康手冊，受患者語言、文化程度、理解能力以及護士技術水平、表達能力、工作繁忙等原因影響，大量患者得不到規范、有效的功能鍛煉指導，且依從性較差，因此患側上肢功能恢復并不理想[10-11]。

ERAS理念于1997年最早由丹麥學者提出，側重于對某一類手術圍術期措施進行優化，達到減輕機體生理、病理反應，促進快速康復的效果，之后經過了不斷發展和完善。2015年以后提出的ERAS理念轉變為以重視患者機體狀況和感受，促進患者癥狀恢復(PROs)為首要目的，降低了并發癥發生率，縮短了住院時間，更加體現了“以患者為中心”的理念和宗旨。傳統觀點認為，乳腺癌根治術后7 d內盡量避免肩關節外展活動，以免引起切口疼痛和出血，增加術區引流量，因此術后即刻患肢制動內收，術后第2周逐漸進行肩關節活動。隨著術式改良、麻醉技術進步和臨床經驗的積累，研究[12-13]發現，術后7 d內甚至術后3 d進行肩關節外展不會增高切口疼痛、出血或皮下積液、感染等并發癥發生風險，說明術后早期循序漸進、適量的肩關節活動是安全的。

本研究實驗組于術后第1～2天進行肩關節前后伸運動;術后第3～6天循序漸進地進行肩關節外展(15～90 °)運動;術后第7天進行肩關節旋轉運動，整個訓練過程均在康復人員嚴格指導下進行，未出現臨床不良事件。實驗組住院時間短于對照組，且術后2、4周患側上肢水腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后4周患側上肢外展、前伸、后伸的活動夾角大于術后2周，手指爬墻高度高于術后2周，差異均有統計學意義(P<0.05);實驗組術后2、4周患側上肢各活動夾角大于對照組，爬墻高度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),與報道[14]吻合，印證了ERAS功能鍛煉的安全性和康復優勢。與傳統功能鍛煉比較，ERAS模式功能鍛煉不要求患者術后絕對制動，術后早期患側上肢可在矢狀面、額狀面適度活動，一定程度上避免了術后組織瘢痕粘連，同時大幅縮短了肩關節開始活動的時間，能明顯減輕術后早期上臂血液循環受阻程度，保持肌肉彈性和關節靈活性，提高肩關節活動度，縮短患側上肢功能恢復時間[15]。此外，以往經驗認為，過度鍛煉會影響患者術后傷口愈合，增加術區并發癥的發生，影響患側上肢功能恢復效果，因此傳統功能鍛煉制定的鍛煉計劃強度往往偏小，但事實上術后早期是患側上肢功能恢復的最佳時期，有利于患肢恢復。本研究實驗組術后第1 天即開始進行肘關節屈伸和肩關節前伸和后伸運動，以此為基礎進行中等強度功能鍛煉。術后第7天進行肩關節旋轉運動，很大程度上縮短了患側上肢功能恢復時間，且未引起患者術區損傷或相關并發癥，安全性較好。

本研究尚存不足，如目前評價患側上肢功能的方法或工具較多，不同評價工具可能會存在差異。本研究選擇比較常用且操作簡單的評價方法，對患側上肢外展、前伸、后伸的活動度及手指爬墻高度進行評價，但患者身高或上肢肥胖程度可能對評估結果造成一定偏倚。另外，目前乳腺癌術后ERAS模式應用較少，在促進患側上肢功能康復方面缺乏標準化、統一的共識，因此后續需進行深入研究和探討。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后ERAS功能鍛煉能有效減輕患側上肢水腫，改善肩關節活動度，促進肢體功能恢復，縮短住院時間，對改善患者生活質量和降低致殘率有重要意義。