橈骨遠端不穩定型骨折3種療法的療效比較

蔣志余,張 波,孫印明

(1.江蘇省揚州市江都人民醫院 骨科,江蘇 揚州,225200;2.江蘇省揚州洪泉醫院 骨科,江蘇 揚州,225200)

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2～3 cm以內的橈骨骨折，此處是松質骨和皮質骨的移行處，為生理性薄弱點，遭受外力后極易發生骨折[1]。橈骨遠端骨折形態復雜多樣，有多種分類標準，最常用的是AO分型，A型、B型骨折治療相對簡單，C型骨折治療較為困難，尤其是C3型骨折，若治療不當，極易造成慢性疼痛和嚴重功能障礙，因此應選擇最佳的治療方法以提高療效。橈骨遠端骨折的治療目的是恢復原有解剖形態和力學結構，對移位骨折進行有效支撐固定，促進早期活動，盡可能恢復傷前功能狀態[2]。目前，橈骨遠端不穩定型骨折的治療方法主要為手法復位石膏固定法、閉合復位外固定架固定輔助克氏針簡易固定法和切開復位橈骨遠端解剖鎖定鋼板內固定法。本研究觀察并比較了這3種方法對橈骨遠端不穩定型骨折的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月江都市人民醫院收治的81例橈骨遠端不穩定型骨折患者作為研究對象，患者均為新鮮骨折，AO分型為C3型骨折，骨折時間1～72 h。其中男31例，女50例;年齡26～84歲，平均65.20歲;左側23例，右側58例;致傷因素為跌倒47例，交通事故22例，高處墜落12例。采用隨機數字表法將患者分成3組，每組27例。手法復位組男10例、女17例，年齡28～84歲，致傷因素為跌倒18例，交通事故6例，高處墜落3例;閉合復位組男9例、女18例，年齡26～83歲，致傷因素為跌倒15例，交通事故8例，高處墜落4例;切開復位組男12例、女15例，年齡26～80歲，致傷因素為跌倒14例，交通事故8例，高處墜落5例。3組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。該研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

患者入院后先行腕關節支具臨時固定，有嚴重畸形者予以手法適當糾正，減輕腕部血管神經壓迫，局部冰敷，并抬高患肢。所有患者行腕關節正側位X線及CT三維重建檢查，并接受全面系統的檢查與全身健康狀況評估，對于有基礎疾病者及時請相關科室醫師協助診治，待其病情穩定后再行骨科專科治療。

手法復位組:采用手法復位石膏固定法治療。臂叢神經阻滯或全身麻醉下，助手沿前臂長軸行縱向持續對抗牽引，術者以成角、反折、提按等手法恢復骨折端對位對線，糾正掌傾角和尺偏角,C臂機透視確認復位滿意后以石膏托固定腕關節于旋前90°掌傾尺偏位，并確保各掌指關節和指間關節的活動度。患者術后第2天開始行手部各關節及肘關節功能鍛煉;術后1、2、4、8、12周復查腕關節正側位X線片，測量橈骨長度、掌傾角、尺偏角;術后2～3周換中立位石膏繼續固定;術后6～8周拆除石膏，指導腕關節功能鍛煉。

閉合復位組:采用閉合復位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法治療。臂叢神經阻滯或全身麻醉下，患者取平臥位，患肢外展于手術臺上，常規消毒鋪單，使用定位器于第2掌骨中段橈背側做2個5 mm小切口，鈍性分離至骨面，注意保護伸肌腱，平行打入2枚固定螺釘，再于橈骨近端橈背側距離骨折線約5 cm處打入第1枚固定螺釘，利用定位器于第1枚固定螺釘的近端平行打入第2枚固定螺釘，注意保護伸肌腱及橈神經淺支，4枚固定螺釘均穿透雙側骨皮質。安裝支架，松開各關節，C臂機透視下手法復位，恢復骨折端對位對線及掌傾角、尺偏角，收緊固定螺母固定支架關節，腕關節固定于中立位或輕度掌傾尺偏位，調節螺栓縱向撐開恢復橈骨長度，按壓復位碎骨片，中央塌陷的關節面無法閉合復位，于橈骨近端橈側距離骨折線3 cm處斜向橈骨遠端關節面中心打入導針，用6 mm空心鉆頭開孔，利用5 mm頂棒透視下復位關節面，復位滿意后透視下經皮打入克氏針，平行于關節面固定骨折塊，關節面下骨缺損處經開口植骨充填，克氏針尾部折彎置于皮外。患者術后第2天開始行手部關節和肘關節功能鍛煉;固定螺釘及克氏針每日以酒精消毒;定期檢查外固定支架，及時收緊固定螺母，防止支架松動;術后第2天和第4、8、12周復查腕關節正側位X線片，測量橈骨長度、掌傾角和尺偏角;術后3～4周松開支架關節行腕關節伸屈功能鍛煉;術后4～8周視骨折愈合情況拆除外固定支架，指導腕關節功能鍛煉，術后8～12周拔除克氏針。

切開復位組:采用切開復位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定法治療。臂叢神經阻滯或全身麻醉下，患者取平臥位，患肢外展于手術臺上，常規消毒鋪單，于橈側腕屈肌肌腱與橈動脈之間縱行切開，保護橈動脈，切開橈側腕屈肌腱鞘，顯露拇長屈肌及其下方的旋前方肌，剝離旋前方肌橈骨止點，顯露骨折端及橈骨遠端關節面，直視下復位，克氏針臨時固定，放置掌側鎖定鋼板,C臂機透視確認骨折端復位良好，掌傾角及尺偏角恢復良好，鋼板位置正確，依次打入鎖定釘固定，拔出克氏針，修復旋前方肌，沖洗縫合切口，切口內常規放置負壓引流管。常規給予抗生素治療24～48 h預防感染;切口定期換藥，術后1～2 d拔除引流管，術后2周拆線;術后第2天行手部關節及肘關節功能鍛煉，術后2～3周行腕關節主動伸屈功能鍛煉，術后4周行腕關節各向運動鍛煉;術后第2天和第4、8、12周復查腕關節正側位X線片，測量橈骨長度、掌傾角和尺偏角，術后12～18個月取出內固定物。

1.3 觀察指標

① 影像學參數:包括掌傾角、尺偏角及橈骨高度等，分別記錄3組患者術前、術后和骨折愈合后影像學參數變化及丟失情況。② 腕關節功能于骨折愈合后3個月采用Cooney腕關節評分標準[3]進行評估，項目包括腕關節各向活動度、下尺橈關節疼痛、各指握力等，并按照得分情況判定臨床療效(90～100分為優,80～89分為良,65～79分為可,65分以下為差)。

1.4 統計學分析

2 結 果

本研究患者均獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均10個月。手法復位組發生重度移位11例，其中6例重新行手法復位石膏固定,2例行切開復位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定加植骨，3例拒絕再治療;閉合復位組發生第2掌骨骨折1例，淺表釘道感染3例，加強局部換藥及口服抗生素后均治愈，無重度移位患者;切開復位組發生切口深部感染1例(行內固定物取出改用外固定架固定)、重度移位2例(均行內固定物取出，直視下行外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

閉合復位組的術后再移位率低于手法復位組和切開復位組，切開復位組的術后再移位率低于手法復位組，差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。根據Cooney腕關節評分標準，閉合復位組、切開復位組、手法復位組的優良率分別為88.89%、77.78%、51.85%,3組間優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 3組患者術后再移位情況比較[n(%)]

表2 3組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會人口老齡化程度的加劇，近年來橈骨遠端骨折的發生率逐年上升。橈骨遠端骨折的傳統治療方案是手法復位夾板或石膏托外固定，療效基本滿意，但對于涉及關節面的粉碎性不穩定型骨折和嚴重骨質疏松患者來說，單純手法復位很難做到關節面及骨折端的精準復位，即使復位成功，因骨折端不穩，石膏托很難有效維持固定，容易再移位，畸形愈合后可導致嚴重的腕關節功能障礙甚至功能喪失[4-5]。近年來大量研究[6-7]發現，橈骨遠端骨折愈合后殘留畸形的嚴重程度與腕關節功能密切相關，良好的復位和堅強的固定是腕關節功能恢復的關鍵，對不穩定型骨折應積極考慮手術治療，手術方法通常選用切開復位鋼板固定和閉合復位外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

切開復位可直視下精準復位，鎖定鋼板利用鎖定釘的鎖定作用使骨折塊與鋼板成為一體，可提升骨折端穩定性，但切開復位對局部軟組織要求高，術中剝離較多的軟組織和關節囊，出血多，創傷大，手術時間長，切口感染風險大，愈合后局部疤痕組織多易致關節僵硬，預后往往不太理想。不穩定型骨折復位并不困難，關鍵在于持續有效地維持固定[8],如骨折端粉碎程度嚴重，鎖定釘不能有效把持骨折塊，就不能維持骨折端穩定，容易導致手術失敗，且需要行二次手術，療程長，費用高。

外固定支架具有獨特優點:① 單純依靠牽引之后的外固定支架固定可能無效，因牽引可能只牽拉了韌帶而對骨折塊影響較小[9],加用脛骨平臺骨折廣泛使用的頂棒復位技術，可達到理想的復位狀態;② 骨折端不做廣泛切開，創傷小，軟組織剝離少，對骨折端血供影響小，利于骨折愈合[10];③ 利用關節囊及周圍的韌帶和肌腱的張力，可維持縱向牽引，即可有效對抗骨折端短縮趨勢，維持有效恢復及橈骨長度[11]，進而防止掌傾角及尺偏角的丟失，輔以克氏針固定可進一步提升骨折端的穩定性;④ 帶有活動關節，患者可在維持骨折端穩定的前提下早期進行腕關節功能鍛煉，利于功能恢復;⑤安裝及拆除操作簡單，術中、術后并發癥少，費用低[12]。但閉合復位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法具有一定弊端:首先，頂棒復位技術的使用需要積累經驗，剛開始操作時往往無法一次性到達塌陷區域，需多次調整甚至最終改為切開復位，本研究術者積累了一定經驗，頂棒插入5 mm時透視腕關節正側位片基本可確定頂棒進入方向，提高了效率，避免反復操作，縮短了手術時間;其次，術中需注意固定螺釘置入需居中且平行，否則極易造成醫源性骨折，術后需加強外露的克氏針及固定螺釘的釘道護理，防止感染[13],定期檢查并收緊固定螺母，防止支架松動導致骨折端移位，且骨折端不宜過度撐開，否則易導致骨不連。劉長發等[11]研究表明，外固定支架治療橈骨遠端不穩定型骨折，可加快骨折愈合，促進腕關節功能恢復，且安裝、拆除操作簡單。

綜上所述，閉合復位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法操作簡單，創傷小，能持續有效地維持骨折端穩定，患者術后腕關節功能恢復良好，治療費用低，是治療橈骨遠端不穩定型骨折的理想方案，療效明顯優于手法復位石膏固定法和切開復位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定法。