大芬戈爾德菌致肱骨骨髓炎1例報道并文獻復習

馬寅艦，陳翠竹，紀 冰，賈 龍，王鳳霞

大芬戈爾德菌（Finegoldia magna）又稱馬格努斯消化鏈球菌，后因與消化鏈球菌表型特征和物種遺傳特點顯著不同而被重新分類，成為一個新屬，即戈爾德菌屬[1]。大芬戈爾德菌是革蘭陽性球菌，專性厭氧，37℃生長良好，常寄生于人體皮膚黏膜表面，在厭氧球菌感染中的分離率為20%～40%[2]。

1 臨床資料

患者男，62歲，2019年12月因右肱骨骨折于當地醫院手術治療，術后1個月出現右肩部傷口紅腫并破潰流膿，無發熱、胸悶、憋氣，無腹痛、腹脹。當地醫院給予換藥并治療，未見明顯好轉。2020年3月17日收入我院。

入院體格檢查：右肩部前方可見一大小約1 cm×1 cm的皮膚竇道，局部肉芽紅腫，皮溫高，并可見淡黃色膿性滲出，右肩關節外展輕度受限。右上臂無明顯叩擊痛，遠端原鎖定切口輕微紅腫，右上肢遠端感覺及血運無明顯異常，手指活動無異常。

MR檢查示右肱骨內固定術后改變，內固定偽影較多，骨質詳細結構顯示欠清，右肱骨中遠段周圍軟組織竇道形成。血常規中白細胞6.6×109/L，紅細胞沉降率66 mm/1 h，C反應蛋白63.8 mg/L，降鈣素原 0.12 μg/L。

結合患者的臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果等，考慮為右肱骨骨髓炎。2020年3月20日行右肱骨骨折術后感染內固定取出術、清創術、抗生素骨水泥彈性髓內針內固定術。術中見釘道內、肩袖及關節囊有炎性肉芽組織及膿性分泌物，取出髓內釘，見髓腔內大量炎性肉芽組織附著，留取炎性肉芽組織及膿液送病理、細菌培養。膿液及肉芽組織經厭氧培養后，再采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）技術鑒定，結果均為大芬戈爾德菌，置信度99.9%。E試驗法參照CLSI 2019年標準[3]，藥敏試驗結果顯示該菌對青霉素、阿莫西林-克拉維酸、美羅培南和亞胺培南均敏感，對克林霉素耐藥。術后給予阿莫西林-克拉維酸鉀1.2 g靜脈滴注，1次/8 h抗感染治療1周，患者恢復良好，于2020年3月26日出院。隨訪無復發，痊愈。

2 文獻分析

以“Finegoldia magna”為關鍵詞，檢索2010年至今PubMed和中國知網數據庫關于大芬戈爾德菌感染性疾病的文獻報道，排除重復發表的文獻。逐一分析檢索文獻，收集包括患者性別、年齡、感染受累部位、感染誘因、輔助檢查、治療方案和臨床療效等資料，結果見表1[2,4-21]。

表1 近10年大芬戈爾德菌感染性疾病匯總Table 1 Summary of the reported Finegoldia magna infections in the past ten years

表1 （續）Table 1（continued）

共檢索到相關文獻19篇，31例患者，結合本例患者，共32例。其中，男性13例，女性10例，9例未提及性別，年齡7月齡～83歲。31例患者中僅4例無明顯誘發因素，其余均有外傷、免疫功能低下或異物植入史等；本例患者有外傷及異物植入史。文獻檢索31例患者中，骨及關節（包括假體）感染15例，感染性心內膜炎5例，蜂窩織炎3例，乳腺感染3例，其他5例。30例患者經外科手術聯合抗菌藥物治療后痊愈，僅1例繼發血流感染患者在使用頭孢曲松和利奈唑胺治療3周后死亡[4]。

3 討論

大芬戈爾德菌常寄居于人體皮膚黏膜表面，是厭氧陽性球菌中分離率較高的細菌（20%～40%）[2]，但國內對該菌的報道較少，僅檢索到5篇文獻，這可能與目前國內醫院開展厭氧菌檢測較少、且主要在三級綜合性醫院開展有關[22]。

大芬戈爾德菌革蘭染色陽性，專性厭氧菌。由于培養及鑒定條件比較苛刻，致使其臨床分離率較低、臨床致病風險被低估。近年來，MALDITOF MS和分子生物學技術（如16S rRNA）在臨床實驗室的開展[21]，尤其是MALDI-TOF MS儀可準確鑒定大芬戈爾德菌[23]，極大地提高了臨床對該菌感染的認識。

大芬戈爾德菌基因具有一種獨特的功能：編碼多種分選酶基因，與細菌抗吞噬和黏附宿主細胞等致病機制有關[24]。Boyanova等[25]研究顯示，黏附因子（FAF）、枯草桿菌蛋白酶樣胞外絲氨酸蛋白酶（SufA）和超級抗原蛋白L可以保護細菌免受宿主防御系統的損害；白蛋白結合蛋白還可增強大芬戈爾德菌的存活。而且，SufA、FAF與慢性傷口感染和潰瘍有著密切的關系[26]。此外，菌毛在革蘭陽性致病菌的克隆和毒力中有著重要的作用，包括攻擊宿主、介導細菌聚集、形成生物膜、結合細胞外基質中的蛋白質。有研究發現大芬戈爾德菌ALB8表面表達一種分選酶依懶性菌毛，第一次闡述了該菌菌毛的結構[27]。大芬戈爾德菌還可通過激活中性粒細胞使其分泌多種促炎癥蛋白（HBP、IL-8和INFγ），引起炎癥反應[28]。

大芬戈爾德菌與人類多種感染性疾病有關，臨床癥狀因所致疾病不同而異。常見于手術及創傷后感染、軟組織感染和假體植入后關節感染，是假體植入后關節感染的第二位病原菌[29]。此外，還可見于心內膜炎、中毒性休克綜合征、脊髓炎和吸入性肺炎等。

大芬戈爾德菌耐藥性研究資料較少。歐洲多國開展的一項關于厭氧菌藥敏分析的研究顯示，克羅地亞分離的大芬戈爾德菌對甲硝唑的耐藥率達50%（6/12），遠高于其他國家厭氧菌對甲硝唑耐藥率[30]。Cobo 等[31]對西班牙南部分離的厭氧菌對藥物敏感性分析的研究顯示，大芬戈爾德菌對克林霉素的耐藥率較高（54%），而對亞胺培南、美羅培南和阿莫西林-克拉維酸的耐藥率很低。大芬戈爾德菌還可引起吸入性肺炎[32]，并對除氨芐西林（無β內酰胺酶活性）外其他測試藥物（頭孢曲松、頭孢美唑、氨芐西林-舒巴坦）敏感。本例患者分離的大芬戈爾德菌對克林霉素耐藥，對青霉素、阿莫西林-克拉維酸、亞胺培南和美羅培南均敏感；由于缺少E試驗試紙條，本例甲硝唑的敏感性未得到檢測。此外，多重耐藥大芬戈爾德菌也在不斷出現[33]。

越來越多的研究顯示，厭氧菌與骨和關節的感染密切相關。其中，大芬戈爾德菌是假體植入后關節感染的第二位病原菌[29]。當相關感染抗感染治療效果不佳時，臨床醫師應警惕厭氧菌感染的可能，及時進行厭氧菌檢測，并經驗性給予抗厭氧菌治療。