星座鏈球菌膿胸2例

蔡麗婷，田家偉，侯昕珩

星座鏈球菌是咽峽炎鏈球菌屬（又稱米勒鏈球菌菌屬）的一種條件致病菌，在機體抵抗力下降時可引起全身各個器官的化膿性感染。現就我科收治的2例星座鏈球菌致膿胸病例予以報道。

1 臨床資料

患者1，男，57歲，因“咳嗽咯痰伴左胸痛8 d”于2020年3月23日至我院診治。患者8 d前無明顯誘因下出現咳嗽、咯白色黏痰，伴左胸痛，咳嗽劇烈時明顯，伴乏力納差。在當地醫院查血常規：WBC計數13.30×109/L，中性粒細胞占比0.869，中性粒細胞 11.56×109/ L，胸部CT示左側大量胸腔積液，呈包裹性，左肺膨脹不全。既往有“高血壓病1級（低危組）、竇性心動過速、室性早搏”病史。入院查體：T 36.8 ℃，P 131次/min，R 24 次 / min，BP 140/72 mmHg。神志清，精神差，消瘦；胸部左側語顫減弱，左肺叩診濁音，左肺聽診呼吸音低；心腹無異常體征；雙下肢無水腫。入院后進一步檢查C反應蛋白（CRP） 313 mg/ L，呼吸道病毒抗原、流感病毒抗原、肺炎支原體培養、病毒性肝炎、梅毒和人類免疫缺陷病毒（HIV）篩查均為陰性；肝腎功能、電解質和凝血均正常。超聲引導下胸腔穿刺，引流出大量乳白色胸水，伴惡臭，留取標本送檢。后回報胸水常規：乳白、渾濁，不自凝，李凡他試驗陽性，WBC計數106 151×106/L，淋巴細胞占比0.027，中性粒細胞占比0.803，單核細胞占比0.170，紅細胞計數45 000×106/ L；胸水生化：氯化物97.0 mmol/L，葡萄糖0.02 mmol/L，總蛋白5.8 g/L，乳酸脫氫酶1 183.0 U/L，腺苷脫氨酶148.2 U/L；胸水癌胚抗原（CEA） 1.0 μg/L；胸水厭氧菌培養+藥敏：星座鏈球菌，對左氧氟沙星、環丙沙星、萬古霉素、利福平敏感，對氨芐西林中介，對紅霉素、慶大霉素、克林霉素耐藥。至此，患者明確診斷為：左側星座鏈球菌膿胸。予左氧氟沙星（0.5 g/d）聯合嗎啉硝唑（500 mg，2次/d）抗感染治療14 d，同時尿激酶10萬U+生理鹽水50 mL胸腔沖洗。短期內復查CT較前好轉，予以出院口服抗菌藥物門診隨訪，近6周后咳嗽咯痰好轉明顯，已無左側胸痛，再次復查CT較前吸收，見圖1。

患者2，男，66歲，因“咳嗽咯痰2個月”入院。2個月余前無明顯誘因下出現咳嗽、咯白色黏液痰，無畏寒發熱、胸痛、咯血、反酸和胸骨后燒灼樣疼痛等。在當地醫院查胸部CT示右肺中葉、左肺上葉炎癥，右側包裹性胸腔積液，予以治療好轉不明顯。于2020年3月13日至我院診治。既往有“2型糖尿病”病史。入院查體：胸部右側語顫減弱，右肺叩診濁音，聽診右肺呼吸音減低；心腹查體無異常體征；雙下肢無水腫。入院后進一步檢查血常規：血紅蛋白 92.0 g/L；紅細胞沉降率 134 mm/1 h；CRP 35.6 mg/L；痰找抗酸桿菌和痰細菌培養+藥敏未見異常；肝腎功能、電解質和凝血均正常。胸部CT示右肺下葉膿腫形成？必要時增強掃描；右側胸腔積液。超聲引導下胸腔穿刺，引流出大量黃白色膿性胸水，留取標本送檢。后回報胸水常規：淡紅色，透明乳糜狀，不自凝，李凡他試驗陽性，WBC計數270 133×106/L，紅細胞計數182 000×106/ L，單個核細胞絕對值58 367×106/ L，多個核細胞絕對值211 766×106/ L，單個核細胞占比0.216，多個核細胞占比0.784，總有核細胞計數272 064×106/ L；胸水生化：氯化物93.4 mmol/L，葡萄糖5.60 mmol/L，蛋白67.1 g/ L，乳酸脫氫酶18 329 U/L，腺苷脫氨酶325.7 U/L；胸水CEA 1.7μg/L；胸水厭氧菌培養+藥敏：星座鏈球菌星座亞種，對環丙沙星、萬古霉素、利福平敏感，對左氧氟沙星、氨芐西林、紅霉素、慶大霉素、克林霉素耐藥。至此，患者明確診斷為：右側星座鏈球菌膿胸。予以頭孢吡肟（2.0 g，1次/8 h）+嗎啉硝唑（500 mg，2次/d）抗感染治療14 d，同時尿激酶10萬U+生理鹽水50 mL胸腔沖洗。短期內復查CT較前好轉，予以出院口服抗生素門診隨訪，近6周后咳嗽咯痰好轉明顯，再次復查CT較前吸收，見圖2。

圖1 患者1治療前后胸部CT圖像對比Figure 1 Chest CT images of case 1 before and after treatment

圖2 患者2治療前后胸部CT圖像對比Figure 2 Chest CT images of case 2 before and after treatment

2 討論

星座鏈球菌屬草綠色鏈球菌群，咽峽炎鏈球菌屬（又稱米勒鏈球菌菌屬）的一個菌種。與其同在一個菌屬的還有咽峽炎鏈球菌和中間型鏈球菌[1]。星座鏈球菌有2個亞種，分別是星座鏈球菌星座亞種和咽峽炎亞種。星座鏈球菌為革蘭陽性球菌，成雙鏈或短鏈排列，在血平板上可形成灰白色，針尖大小，凸起、圓形、光滑濕潤、邊緣整齊、有明顯β溶血環的菌落[2]。該菌廣泛分布于自然界，在人體體表、口腔和腸道等部位均有分布，通常為條件致病菌，機體免疫力低下時常可引起化膿性感染[3]。Claridge等[4]曾對118例經16S rRNA基因測序確定為星座鏈球菌屬的病例分析，發現相比較于咽峽炎鏈球菌，星座鏈球菌和中間型鏈球菌的感染更容易形成深部的膿性病灶。由星座鏈球菌導致的膿胸、肝膿腫、敗血癥、牙源性膿腫、宮腔內化膿性感染、化膿性脊柱炎、頸部膿腫、壞死性縱隔炎，甚至腦膿腫等均有報道。

國內外報道由星座鏈球菌導致的膿胸較少[1，5-8]。王雪巧等[9]曾對339例成人胸腔感染病原菌特征分析，總結出胸腔感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主，由星座鏈球菌等革蘭陽性菌導致的僅占12.4%（17/137）。本文報道2例星座鏈球菌膿胸均經胸水細菌培養為星座鏈球菌，患者2進行了亞種的區分，為星座鏈球菌星座亞種。Noguchi等[10]對呼吸系統感染咽峽炎鏈球菌屬的患者臨床特征分析，得出的結論是星座鏈球菌呼吸系統感染常見于男性，有基礎疾病，典型表現是胸腔積液，半數的胸腔積液經進一步檢查是膿胸。李培等[8]、江銀玲等[1]分別報道的2例星座鏈球菌膿胸以咳嗽、咯痰和胸痛為主要癥狀，胸部CT檢查存在胸腔積液。對比分析，本文報道的2例患者，入院后詳細詢問病史、體格檢查和完善檢查，患者1既往有高血壓和心律失常，患者2患有2型糖尿病。2例患者的主要臨床表現為咳嗽、咯痰和胸痛，胸痛癥狀較為突出，胸部聽診膿胸側呼吸音低，B超或CT等可見明顯的胸腔積液。經B超引導下胸腔穿刺引流的積液呈現明顯的棕色，類似于奶茶樣，伴惡臭。

膿胸是胸腔化膿性感染，對于其治療主要是控制病原菌，根據致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗菌藥物；徹底排凈膿液，促進肺組織盡快復張。2例患者入院后均及時行超聲引導下胸腔穿刺引流，并不斷沖洗膿腔，一方面緩解臨床癥狀，另一方面得以留取標本及時送檢。楊春玲等[2]曾對30株星座鏈球菌做了抗菌藥物敏感性試驗，對15種抗菌藥物氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、帕尼培南、萬古霉素、左氧氟沙星和氧氟沙星的敏感率為100%，克林霉素83.3%（25/30），紅霉素90.0%（27/30），氯霉素93.3%（28/30）。吳洪巧等[3]也曾對146株鏈球菌屬臨床感染特征及耐藥性分析，顯示星座鏈球菌對于紅霉素和克林霉素敏感率較低，均＜20.0%，但對其他多種抗生素均敏感。據此，對星座鏈球菌所致膿胸，治療上可優先選擇青霉素類及其衍生物，常規劑量至足療程6～8周，或直至胸部膿腔和炎癥消失，僅有少量的殘留纖維化。本文報道的2例患者，患者1分離菌株對入院時已經驗性選擇的左氧氟沙星敏感，使用后取得良好療效；患者2分離菌株對氨芐西林敏感，但入院時已經驗性選擇使用了頭孢吡肟治療，根據既往文獻報道其敏感率為100%，結合患者病情好轉情況，后續治療中未調整用藥繼續維持，同樣也取得了很好的治療效果。另外，考慮到不排除厭氧菌感染可能，2例患者均聯合使用了嗎林硝唑。