鸚鵡熱衣原體重癥肺炎1例

郭 瑛，周 燕，杜曉紅

社區獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的常見感染性疾病，盡管抗感染藥物發展及治療手段不斷進步，但其病死率并沒有顯著下降，普通病房患者和入住ICU患者的死亡率分別高達12%和40%[1]。我國成人CAP流行病學調查結果表明，肺炎支原體和肺炎衣原體是引起CAP的重要病原體[2]。雖然目前病原體的檢測手段越來越多，但仍有很大一部分CAP患者不能明確病原，而對于重癥CAP患者來說，延遲治療顯著增加病死率。本文介紹1例廣譜抗菌藥物聯合經驗治療效果差的重癥CAP患者，后通過二代測序（NGS）明確為鸚鵡熱衣原體肺炎的病例，以期為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者男，68歲，因“發熱7 d，伴咳嗽、咯痰、氣短3 d”于2019年9月5日入內蒙古醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科。7 d前患者無明顯誘因出現乏力、周身肌肉酸痛，自行口服感冒靈顆粒，自覺上述癥狀好轉后停藥。5 d前患者出現惡心、并伴有噴射樣嘔吐1次，嘔吐物為黃綠色胃內容物，未予以重視，4 d前再次出現上述癥狀，就診于當地醫院，門診查頭顱CT及腹部CT未見明顯異常，當晚出現發熱，最高體溫可達39.0 ℃，考慮為急性胃腸炎，針對“胃腸炎”治療，體溫未下降。3 d前患者就診入住當地醫院，胸部CT示右肺下葉實變，給予靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦聯合莫西沙星治療3 d，嘔吐好轉，仍持續發熱。患者氣短呈進行性加重，伴咳嗽、咯黃色膿痰，量多，不易咯出，為進一步治療收入我院。入院查體，體溫38.5 ℃，脈搏66次/min，呼吸20 次/min，血壓129/68 mmHg。口唇發紺，雙肺呼吸音弱，可聞及散在濕啰音，右肺下為著。患者既往高血壓病史9年、糖尿病病史5年。初步診斷為CAP。

1.2 輔助檢查

入院當天給予吸氧4 L/min，經皮氧飽和度為86.4%。白細胞計數9.30×109/L，中性粒細胞占比0.896，C反應蛋白（CRP）193.0 mg/L，紅細胞沉降率25 mm/1 h；降鈣素原（PCT）0.581 μg/L，N-端腦鈉肽前體2 322 ng/L；鉀離子2.72 mmol/L；丙氨酸轉氨酶45.2 U/L；天冬氨酸轉氨酶42.0 U/L，白蛋白25.0 g/L，肌酐46.0 μmol/L。胸部增強CT示左肺上葉及右肺下葉大片實變影，呈蜂窩狀改變。見圖1。考慮肺部感染診斷明確。

1.3 治療與轉歸

在留取痰和血培養后，使用頭孢哌酮-舒巴坦鈉3 g，1次/8 h聯合莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注進行抗感染治療。治療3 d，患者如廁后氣急加重，血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，出現急性呼吸窘迫綜合征，使用無創呼吸機輔助通氣，仍呼吸急促，35～40 次/min，病情危重，轉入ICU。患者當日體溫38.7 ℃，白細胞計數8.79×109/L，中性粒細胞占比0.851，CRP 186.9 mg/L，PCT 0.400 μg/L。考慮患者感染未好轉，病原體未明確，調整抗菌藥物治療方案亞胺培南-西司他丁鈉1 g，1次/8 h，利奈唑胺600 mg，1次/12 h靜脈滴注及奧司他韋75 mg，1次/12 h鼻飼；同時給予對癥支持治療。期間，查患者呼吸道病原體 IgM 抗體（含嗜肺軍團菌、肺炎支原體、立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）均陰性，H7亞型禽流感病毒抗原陰性，痰及血中細菌、真菌培養均為陰性。9月6日行支氣管鏡下肺泡灌洗，取支氣管肺泡灌洗液送細菌培養及病原體NGS，9月10日報告檢出鸚鵡熱衣原體（衣原體屬序列數1 051，鸚鵡熱衣原體序列數717）。9月5—10日患者仍高熱，經抗感染治療后白細胞計數、中性粒細胞占比、CRP、PCT下降，但仍高于正常值，反復出現嘔吐并肝功能異常，天冬氨酸轉氨酶 72.0 U/L，丙氨酸轉氨酶62.6 U/L，乳酸脫氫酶 457.0 U/L，感染未得到控制。進一步追問病史，患者為農貿市場商販，平日可接觸到活禽和豬，但結合患者臨床表現及支氣管肺泡灌洗液的檢測結果，可確診為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎。于9月10日停用亞胺培南-西司他丁、利奈唑胺及奧司他韋，換用鹽酸多西環素0.1 g，1次/12 h，靜脈滴注聯合莫西沙星0.4 g，1次/d，靜脈滴注治療。調整方案第2日患者無間斷發熱，咳嗽、咯痰癥狀逐漸好轉。繼續抗感染治療，9月17日停用呼吸機，白細胞計數4.13 ×109/L，CRP 9.6 mg/L。復查胸部CT可見肺部陰影較前明顯吸收（圖1），患者病情好轉出院。1個月后隨訪，患者一般情況良好，未出現復發。

圖1 鸚鵡熱衣原體重癥肺炎治療前后胸部CT影像Figure 1 Chest CT images before and after treatment in a case of severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內寄生的革蘭陰性病原體，依據外膜蛋白ompA可分為10種基因型，分別為A～G、E/B、M56及WC[3]，不同基因型對宿主親和力及毒力也有所不同，其中A型和E型可感染人類[4]。近年有文獻報道，鸚鵡熱衣原體肺炎約占CAP的1%[5]。鸚鵡熱衣原體傳播可由人直接吸入或間接接觸疫鳥呼吸道分泌物、干性糞便的氣溶膠或羽毛灰塵而引起感染，但人與人之間傳播非常少見。病原體進入人體后，先進入肝脾的單核、巨噬細胞進行增殖，再經血液進入肺和其他器官，可引起呼吸道感染，也可引起呼吸道為主的全身感染。潛伏期通常為5～14 d。

鸚鵡熱衣原體感染臨床表現無明顯特異性，變異范圍大。發病初期可表現為流感樣癥狀，頭痛、肌肉酸痛、高熱、呼吸困難；或以肺部受累為主要表現，1周左右可出現咳嗽、咯少量黏痰或痰中帶血。病原體侵及肺部引起小葉性或間質性肺炎；侵及肝臟可出現局部壞死，脾可腫大；心、腎、神經系統以及消化道均可受累出現相應癥狀，還可能導致貧血、肝臟功能障礙和胃腸道癥狀，如嘔吐、便秘和腹瀉等，中樞神經系統也會受累[6]。病程通常持續10～14 d；嚴重者可能會持續3～7周。鸚鵡熱衣原體肺炎患者胸部X線表現為肺內不同程度的浸潤斑片影，自肺門向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，較嚴重者可累及整個肺葉；高分辨率CT顯示部分病變區呈實變結節及磨玻璃影，患側胸膜受累，有少量胸腔積液，病灶皆單發[7]。鸚鵡熱衣原體患者多數外周血白細胞計數正常，紅細胞沉降率增快；也有患者白細胞計數增高，提示可能同時伴有其他細菌感染。有些患者可能出現肝酶異常、血尿素氮/肌酐升高和低鈉血癥[8]。患者以流感樣癥狀首發，后期出現嘔吐、重癥肺炎及肝功能異常等表現，其臨床癥狀與實驗室檢查均無特異性，極易誤診為其他細菌感染性肺炎。

目前，鸚鵡熱衣原體可通過培養，血清學試驗、PCR等方法檢測，這些方法在檢測時間、陽性率和特異性方面存在局限。近年來，NGS檢測技術不基于培養，直接從臨床標本中提取全部微生物的DNA，快速、高效、靈敏度高、病原體覆蓋廣，極大程度地避免漏檢，在新型或罕見病原體感染方面表現出明顯優勢，已成為病原學檢測的有力手段。在呼吸道感染中，NGS已用于多種呼吸道標本檢測，包括痰、咽拭子、肺泡灌洗液等，并表現出良好的診斷性能[9-10]。本患者入院后行血、痰培養，結果均未培養到明確的病原體，初期使用多種廣譜抗菌藥物治療失敗，及時進行支氣管肺泡灌洗液NGS，檢出鸚鵡熱衣原體，明確診斷，后續治療順利。

由于鸚鵡熱衣原體缺乏細胞壁，β內酰胺類抗生素無效。治療首選細胞內活性高的四環素類藥物[11-12]。輕中癥患者可使用多西環素0.1 g，口服或者靜脈滴注，每日2次；重癥患者可使用4.4 mg/kg，分2次使用，靜脈滴注。通常患者在用藥后48 h之內退熱。大環內酯類可作為替代治療，尤其可在兒童中使用，但對重癥病例及妊娠期婦女療效較差[13]。氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星和莫西沙星）體外試驗有抗鸚鵡熱衣原體的活性，但與四環素及大環內酯類藥物相比活性弱，其臨床療效有待進一步確定[14]。抗菌藥物使用療程推薦10～21 d，以保證療效、防止復發。感染后患者僅可獲得部分、暫時的免疫力[15]。患者入院時使用莫西沙星，治療效果不理想，分析原因：可能為其他病原體引起的混合感染，且該病原菌對多西環素敏感，而對莫西沙星不敏感，或者出現耐藥的情況。在確診為鸚鵡熱衣原體肺炎后，使用多西環素聯合莫西沙星抗感染，兩種抗菌藥物作用于病原體不同的靶點，通過不同的作用機制協同治療，取得明顯的療效。

鸚鵡熱衣原體感染患者由于臨床癥狀無特異性而不易識別，診斷延遲和不恰當的治療方案是影響患者預后重要因素。對于重癥CAP患者，經驗治療效果差的應及時行NGS，盡早確定病原體，指導臨床用藥。如有明確的鳥類及活禽類暴露史，有助于診斷。早期使用NGS檢測方法，可及時診斷并開始恰當的治療，降低患者病死率，提高患者生存質量。