陰道鏡下宮頸活檢鎮痛方式的研究進展

高崧昆，劉艷，王建東

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京 100006； 2.武警河北總隊醫院門診部，石家莊 050081)

宮頸癌篩查中發現的細胞學和(或)高危型人乳頭瘤病毒感染的患者，大多需要進行陰道鏡檢查，并采用光學顯微鏡和宮頸活檢評估宮頸病變[1-2]。2019年美國在預防服務工作組的宮頸癌防治建議中，與陰道鏡下活檢相關的疼痛和焦慮已經被列為利用陰道鏡下宮頸活檢進行宮頸癌篩查的危害之一[3]。陰道鏡下宮頸活檢相關的不適感或疼痛常導致焦慮和恐懼，可能影響患者的治療依從性[4]。同樣，患者疼痛和焦慮造成的不安也可能會妨礙陰道鏡下宮頸活檢組織的獲取[5-6]。目前臨床進行陰道鏡檢查和宮頸活檢通常不使用局部麻醉劑，人們普遍認為在無確切臨床結論的情況下，局部注射麻醉劑增加了患者所需承受的疼痛，但未達到操作所需要的麻醉效果。目前，國內外的臨床實踐指南并未建議在陰道鏡檢查和宮頸活檢時使用特殊程序減輕疼痛[3,7]。有研究發現，其他類似腔鏡技術中可行的麻醉手段(如咳嗽、分散患者注意力[6,8-9]、使用局部麻醉劑[10]等)在陰道鏡下宮頸活檢中也具有一定鎮痛效果，同時也未增加患者術后并發癥發生的風險。現就陰道鏡下宮頸活檢鎮痛方式的研究進展予以綜述。

1 非藥物鎮痛

1.1強制咳嗽鎮痛 咳嗽是對迷走神經刺激的一種生理反應，當疼痛沿迷走神經傳導經過肺部時會引發咳嗽反應。活檢時醫師會要求患者主動咳嗽，這樣可以分散身體其他部分感受到的疼痛，因此可以減輕檢查部位的疼痛[11]。強制咳嗽在子宮內膜活檢等婦產科檢查中可以起到鎮痛作用。Schmid等[9]研究顯示，在陰道鏡活檢時強制咳嗽與局部麻醉的效果無顯著差異，且活檢時間顯著縮短，因此強制咳嗽可以作為陰道鏡活檢的一種有效鎮痛方式。近年來有學者開始研究強制咳嗽在宮頸操作中的鎮痛效果。例如，Naki等[6]的研究顯示，強制咳嗽組疼痛程度評分與無干預對照組比較差異無統計學意義，提示強制咳嗽不能減輕患者疼痛。Kuhn等[12]將110例陰道鏡引導下行宮頸活檢的患者分為咳嗽組(56例)和對照組(54例)，在活檢開始前、窺器插入時、取材時和完成活檢后4個時間點使用視覺模擬量表評估患者疼痛情況，結果顯示，4個時間點咳嗽組與對照組的疼痛評分比較差異均無統計學意義，提示咳嗽不能作為一種鎮痛手段單獨用于陰道鏡宮頸活檢。然而，Goldstein Akavia等[13]使用0～10 cm視覺模擬量表對疼痛進行評估時發現，強制咳嗽組的中位疼痛評分為1.5，而對照組的中位疼痛評分為4.0；在強制咳嗽組80%的患者疼痛評分為2.0或更低，對照組40%的患者疼痛評分為2.0或更低，表明強制咳嗽在宮頸活檢時可緩解子宮頸部的疼痛。以上研究均未具體提及咳嗽的持續時間或咳嗽的頻率，不同的咳嗽時間可能對患者注意力的干擾效果不同，進而導致結果的不同。

值得注意的是，Naki等[6]研究顯示，強制咳嗽組與對照組手術時間相近，提示強制咳嗽未對陰道鏡引導下宮頸活檢的速度產生影響。在Goldstein Akavia等[13]的研究中強制咳嗽組和對照組需要第二次活檢的比例比較差異無統計學意義，提示咳嗽對陰道鏡下宮頸活檢的診斷效果無影響。以上研究中強制咳嗽組均未發生術后不良反應，提示其安全性可以保證。強制咳嗽不會對手術操作產生影響，也不會增加患者術后不良反應發生的風險，未來可以考慮進行更大規模的試驗以驗證其鎮痛效果。

1.2分散注意力法鎮痛 陰道鏡下宮頸活檢會給患者帶來無法自控的疼痛，獨處于封閉的室內環境中，無法得到親人的精神支持會加重患者的心理負擔，進而加重疼痛。活檢時分散患者注意力可以幫助患者減輕心理負擔，進而減輕痛苦[11,14]。分散患者注意力法基于醫師所給的任務與疼痛感之間存在的注意競爭關系，當任務存在時，患者的注意力集中于任務，疼痛感就會降低，無論注意力集中在何種感官刺激或情感刺激，疼痛感均會發生變化[11]。以往的試驗多選擇在實驗室內進行[15]，研究者采用冷壓[16]或電刺激[15]誘發疼痛，結果顯示，分散注意力和感覺集中的方法均可有效減輕疼痛。但陰道鏡下宮頸活檢時，疼痛是間斷且局限的，對病情的擔憂加重了患者內心的恐懼，導致試驗結果與實驗室內鎮痛完全不同[11]。近年來，在臨床實踐中還有醫師利用音樂、語言、明亮圖片等刺激來減輕患者的疼痛。

1.2.1音樂鎮痛 音樂作為一種緩解疼痛的非藥物療法，在陰道鏡引導下檢查中的應用已有10多年的歷史[17-18]。音樂鎮痛的原理可能是利用音樂分散患者的注意力，進而抑制多個大腦區域尤其是內側疼痛系統的激活，減輕患者的疼痛[19]。Chan等[18]研究表明，在陰道鏡檢查中播放慢節奏音樂可顯著降低患者的疼痛指數，但也有學者認為音樂鎮痛效果不佳[17]。Mak等[20]的研究顯示，音樂組和對照組患者在活檢過程中和活檢結束后疼痛評分比較差異均無統計學意義。Quinlan等[21]選擇莫扎特第40號交響曲作為試驗因素，研究其是否可降低患者陰道鏡檢查時的疼痛，結果顯示，檢查過程中的疼痛評分和檢查后的疼痛評分差異無統計學意義。而Mak等[20]和Quinlan等[21]的試驗均使用相對固定的音樂并非患者喜歡的音樂；Chantawong和Charoenkwan[14]則認為，音樂無法減輕患者疼痛可能與音樂類型的選擇有關。在以往音樂鎮痛試驗中，Mitchell和MacDonald[22]證實，與聽放松音樂的患者相比，聽自己喜愛音樂的患者疼痛程度更低，不同的音樂形式選擇可以導致不同的試驗結果。

1.2.2溫和語言鎮痛 溫和語言鎮痛已被廣泛應用于子宮內器械插入和宮腔鏡操作中，但對陰道鏡活檢的鎮痛效果尚不明確。Dalton等[23]為23例行陰道鏡宮頸檢查的患者提供標準語音腳本刺激，為另24例患者提供溫和語氣的語言腳本刺激，結果顯示，溫和語言腳本刺激患者的疼痛指數低于聽標準語言腳本刺激患者，但兩者比較差異無統計學意義。提示溫和語言并未減輕患者陰道鏡檢查和活檢時的痛苦。

1.2.3視覺分散鎮痛 視覺分散鎮痛通過色彩明亮的圖片使患者處于視覺被動分散的狀態，降低患者的疼痛程度。Carwile等[24]探究在天花板上投影令人愉快的圖像是否可以減輕陰道鏡檢查時患者的疼痛，結果顯示，在完成所有測試的219例患者中，接受視覺分散干預患者(168例)的中位疼痛評分為1，而未接受視覺分散干預患者(153例)的中位疼痛評分為2，在陰道檢查期間視覺分散使痛覺程度降低了54%(OR=0.46)，提示視覺分散鎮痛對陰道鏡檢查有效。與之相反，Kola等[10]利用可視系統直播患者的活檢過程以分散注意力，結果顯示，注意策略對疼痛評分無顯著影響，提示分散注意力可能沒有效果。

2 麻醉劑的使用

2.1局部麻醉 子宮頸旁阻滯應用于陰道鏡活檢最早見于1991年Prefontaine等[25]的研究中。通過阻斷弗蘭肯豪瑟神經叢傳遞的神經沖動減輕子宮和宮頸下部的疼痛[26]。近年的研究多集中于宮頸阻滯與其他鎮痛方法鎮痛效果的差異。Kiviharju等[10]對局部麻醉(宮頸注射1.8 mL 3%丙胺卡因)與未局部麻醉患者的疼痛評分進行比較，結果顯示，局部麻醉患者的平均疼痛評分為2.7，未局部麻醉患者的疼痛評分為3.5，兩者比較差異有統計學意義(P=0.017)，提示宮頸局部注射麻醉有很好的鎮痛效果；進一步通過兩組之間差異的疼痛評分建立線性模型發現，在手術全程中局部麻醉患者經歷難以忍受的疼痛(疼痛評分為5或更高) 的風險顯著降低，局部麻醉患者活檢發生難以忍受疼痛的風險是未局部麻醉患者的1/10(RR=0.1)，提示局部注射麻醉雖可導致額外的疼痛，但卻是一種可行的麻醉方式。在類似的研究中，Naki等[6]以1.0 mL 1%利多卡因為試驗因素，對局部注射麻醉劑與強制咳嗽的效果進行了比較，結果顯示，宮頸活檢時局部麻醉組的疼痛評分顯著低于強制咳嗽組，提示子宮頸旁阻滯可以有效減輕患者疼痛。

然而，也有學者持相反觀點。Schmid等[9]對宮頸注射1%利多卡因0.5 mL與強制咳嗽的效果進行比較，結果顯示，兩者在疼痛評分方面的差異無統計學意義。Bogani等[27]選擇使用更大劑量的利多卡因，試驗組49例患者采用宮頸注射1%利多卡因1～2 mL，對照組51例患者在活檢過程中強制咳嗽，并于插入陰道鏡時、活檢時和活檢后5 min分別進行疼痛程度評分，結果顯示，與對照組相比，宮頸注射利多卡因組3個時間點的疼痛評分以及全程平均疼痛評分均降低，兩組比較差異無統計學意義。由于宮頸阻滯需要額外注射藥物并等待藥物吸收，因此宮頸阻滯患者活檢的持續時間均顯著延長[6,9]，即延長了患者需要忍受不適的時間。

2.2表面麻醉 局部注射麻醉劑可能引起患者疼痛，且延長檢查的時間[28]。有文獻報道，皮下注射麻醉劑不僅可導致局部組織損傷，活檢部位局部出血還會降低樣本質量，影響檢查結果[9]。而合理使用局部表面麻醉劑可避免這些缺點，并達到一定的鎮痛效果[1，29]。

Wongluecha等[30]將需要行陰道鏡引導下活檢的200例患者隨機分為利多卡因組(100例)和對照組(100例)，術前用40 mg 10%利多卡因噴霧劑徹底浸潤利多卡因組患者的子宮頸，而對照組未給予處理，統計陰道鏡插入時、宮頸活檢時和手術后10 min 3個時間點的疼痛評分，結果顯示，利多卡因組患者宮頸活檢時和手術結束后疼痛評分的增加值均顯著低于對照組，提示使用利多卡因表面麻醉后患者疼痛感顯著減輕。但也有結論與之相反，?z等[31]用50 mg 10%利多卡因噴霧劑對104例患者行宮頸表面麻醉，另110例患者作為對照組使用無菌鹽溶液噴霧，結果顯示，接受陰道鏡宮頸活檢的利多卡因組和對照組患者平均疼痛評分比較差異無統計學意義，提示利多卡因噴霧麻醉效果不佳。也有學者選擇利多卡因凝膠進行表面麻醉，Wong等[32]的研究顯示，在放置陰道鏡、應用乙酸和宮頸活檢期間，凝膠組與對照組的疼痛評分比較差異均無統計學意義。說明利多卡因凝膠不能起到鎮痛作用，可能由于生殖器部位神經敏感性較高，且放置凝膠后等待時間不夠而導致麻醉劑浸潤不良，最終致鎮痛效果不佳。

還有學者對利多卡因噴霧可能造成低血壓、手術時間延長等問題進行了研究。Karaman等[28]對局部利多卡因噴霧麻醉與強制咳嗽兩種方法的效果進行比較，結果顯示，宮頸活檢后利多卡因組的疼痛評分顯著低于強制咳嗽組，但利多卡因組的手術時間顯著長于強制咳嗽組，提示利多卡因涂抹可顯著延長手術時間，同時兩種麻醉方法均未發生術后并發癥和不良反應，提示利多卡因噴霧和強制咳嗽在安全性方面無差異。

3 小 結

由于患者對檢查舒適度的需求增高，多種鎮痛方法逐漸被應用于陰道鏡操作中，主要包括非藥物鎮痛和藥物鎮痛。非藥物鎮痛在陰道鏡操作中效果不佳，藥物鎮痛中宮頸阻滯和麻醉劑噴霧麻醉可以很好地降低患者的疼痛程度，但也可能導致額外疼痛和檢查時間延長。目前的研究主要集中于單一鎮痛方法的比較，未來的研究可集中于通過不同鎮痛方法的組合使用提高鎮痛效果，進一步減輕患者疼痛；同時研究也可集中于一些鎮痛方法導致的負面問題(如宮頸阻滯造成的低血壓)，通過增加其他藥物或兼用多種鎮痛手段減少鎮痛的不良反應。未來臨床應進行個體化治療，采取合適的鎮痛方案，以降低疼痛程度，減少不必要的風險，提高患者活檢的舒適度。