探討根本原因分析法在降低手術室不良事件中的應用效果

劉彥宏

（晉中市第一人民醫院，山西 晉中）

0 引言

隨著人們健康意識和維權意識的不斷增強，對醫療護理工作提出了更高的要求，醫療安全和護理安全也引發了全社會的廣泛關注，減少不良事件的發生成為醫院醫療管理的重要內容之一。手術室是實施手術治療、搶救危重患者的重要場所，應急情況較多，護理工作稍有疏忽便可能引發嚴重的后果，激化護患矛盾，對不良事件發生的原因進行分析和總結，找到更為有效的方法來解決護患糾紛，則是護理管理面臨的首要任務[1,2]。本研究收集本院2018年8 月至2019 年3 月接收的手術室患者臨床資料進行回顧性分析，應用根本原因分析法（root cause analysis, RAC）分析護理不良事件并提出改進措施，實施效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年8 月至2019 年3 月，本院共發生38 起手術室護理不良事件，其中器械準備不充分19 起，器械清洗或使用不當8 起，器械損壞6 起，護理記錄差錯3 起，輸液及交接班相關事件2 起；共涉及護理人員30 名，其中主管護師1 名，護師4 名，護士25 名；文化程度：本科6 名，大專21 名，中專3 名。

1.2 方法

1.2.1 準備工作

組織人員培訓，重點學習護理不良事件上報制度、分級標準、防范意識、應急處理流程、RAC 實施步驟等，嚴格按照護理不良事件分級標準，以0-Ⅵ級分別表示事前制止、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、永久性喪失和死亡；成立RAC 小組，對不同級別不良事件進行針對性處理，對上報事件采取內部公開、外部保密的方式，對事件發生原因、影響及處理辦法進行談論；收集事件相關資料，證實護理不良事件并進行評定，包括事件發生的時間和地點、當事人和目擊者以及所使用的儀器設備等，詳細查看患者病歷及護理人員的工作流程，保存物證資料，按照事件發生的時間順序，對特征性問題進行描述，制成流程圖，明晰事件發生的整個過程[3,4]。

1.2.2 具體實施

①找出近端原因。在前期工作基礎上，利用“魚骨圖”等工具找出事件近端原因，即對可能造成事件的護理程序、執行過程進行分析，包括人為因素、設備和技術因素以及可控和不可控環境因素，測量、收集、獲得相關影響因素的證據，以現有資料佐證近端原因。②確認根本原因。找出與事件相關的組織及系統分類，細分為人力資源系統、環境設備管理系統、咨詢管理系統等，篩選出根本原因并列成表，對根本原因和近端原因進行辨別，提出該原因與問題發生的必然性、同類因素等問題，最終確認系統原因27 件，與人力資源不足、制度不健全、管理不完善等有關，非系統原因11 件，與護理人員業務素養和責任意識有關。③制定和執行整改措施。根據篩選出的根本原因，提出針對性整改方案，制定降低風險的戰略，形成改進措施，并對措施的可行性進行系統分析，確認整改方案并予以執行，內容包括加強人力資源管理和安全教育、強化服務意識和責任意識、及時更換設備、定期組織人員培訓等，跟蹤評價執行情況、反饋評價結果，采取補充行動，杜絕同類事件再次發生[5,6]。

1.3 統計學處理

以SPSS11.6 軟件包對收錄數據進行統計分析，以n（%）描述RAC 實施前后不良事件上報和發生情況，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

RAC 實施后，手術室護理不良事件從38 起降至5 起，不良事件上報率達到100.0%，與實施前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施RAC 前后手術室護理不良事件發生及上報情況比較

3 討論

RAC 是一種質量結構探詢程序，其在醫學領域應用時間較晚，但是效果較為理想，通過引用到醫院不良事件調查中，對不良事件的發生原因進行分析，對系統中存在的薄弱環節進行矯正，可有效預防同類事件的再次發生，達到降低風險、確保安全的目的[7,8]。以往醫療安全管理將護理不良事件視為個人責任，重點對個人安全行為進行糾正，但是因系統因素未能得到有效控制，同類不良事件還會繼續發生，從而陷入惡性循環，這也使得護理安全管理者認識到，尋找問題發生的根本原因，對系統進行改進才是解決該類問題的關鍵[9]。嚴格來講，RAC 是一種事后性回顧，即對現有問題發生原因進行分析，并在此基礎上總結經驗，提出改進措施，避免同類事件的再次發生，其可貴之處在于對不良事件的過程和原因進行系統性檢討，不局限于事件的最終結果，通過不良事件的發生多由人為因素引起，人為失誤不可避免，但是可控，根據因果聯系找出潛在的執行偏差來確保相關措施再次執行的可行性和有效性[10,11]。

近年來，隨著人們對醫療安全的日益關注，醫院對護理不良事件的管理也給予了高度重視，開始鼓勵和督促護理人員積極上報護理不良事件，及時發現問題并做出整改，從而避免不良事件造成的影響繼續擴大，通過對以往手術室護理不良事件發生的原因進行總結，器械準備不充分、器械清洗或使用不當、、護理記錄差錯等問題多是可控的，基本上可分為系統原因和非系統原因兩類，通過RAC找到問題的近端原因和根本原因，對關鍵點進行針對性處理，能夠起到較為理想的效果[12]。RAC 現多被引用到醫院手術室護理不良事件的分析中，本組研究對手術室發生的38 起護理不良事件進行RAC 分析，通過收集相關資料，找出和確認近端原因和根本原因，制定和執行整改措施，結果顯示，手術室護理不良事件從38 起降至5 起，不良事件上報率達到100.0%，與實施RAC 前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在手術室護理中應用RAC 可有效減少護理不良事件的發生，有助于提高手術室護理不良事件的上報率和整體護理質量。

綜上所述，RAC 是一種環節質量控制的科學方法，應用RAC 對手術室護理不良事件進行分析，并對相關工作進行改進，一方面可以轉變護理人員的護理服務和安全管理理念，完善護理工作相關制度和流程，另一方面可以保證患者手術治療安全，這順應了護理管理科學化和規范化的發展要求，對提高手術室護理管理水平有著積極的促進作用。