PD-1/PD-L1抑制劑治療三陰性乳腺癌研究進展

禚守榮 牛夢迪

(青島大學附屬青島婦女兒童醫院，山東 青島 266034 1 乳甲二科; 2 乳甲一科)

在全球范圍內，乳腺癌的發病率在女性惡性腫瘤中占首位，嚴重威脅女性健康。2018年全球新發乳腺癌210萬例，因乳腺癌死亡63萬例[1]。其中三陰性乳腺癌(TNBC)較其他乳腺癌亞型更具有侵襲性。OAKMAN等[2]報道，TNBC患者的發病年齡比較輕，大多為絕經前女性，組織學分級多在Ⅲ級以上。其特點是三個特征性受體，即雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人類表皮生長因子受體2(HER-2)表達均為陰性。但因為受體表達的缺乏，TNBC對內分泌治療及抗HER-2靶向治療效果欠佳，其常規治療方案有手術、化學治療、放射治療及新輔助治療等，但患者并發癥多，不良反應大。

免疫治療在多種實體腫瘤中取得重要突破，如非小細胞肺癌、黑色素細胞瘤等[3]。基因組不穩定以及高突變負荷使得TNBC具有較高水平的免疫原性，因而成為乳腺癌中免疫原性最強的亞型[4]。2018年底于歐洲腫瘤內科學會年會上公布了Ⅲ期IMpassion130研究成果，在PD-L1表達陽性的局部晚期或轉移性TNBC人群中，與單獨化療相比，PD-L1抑制劑聯合化療能夠顯著延長患者無進展生存期(PFS)及總生存期(OS)[5-6]。2019年初FDA加速批準PD-L1抑制劑阿特珠單抗(Atezolizumab)用于治療PD-L1陽性不可手術的局部晚期TNBC或轉移性TNBC，使乳腺癌正式進入免疫治療的時代。本文就TNBC中PD-1/PD-L1信號通路、PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應用及相關研究進展作一綜述。

1 PD-1/PD-L1信號通路

免疫治療是與其他治療惡性腫瘤的方式完全不同的一類全新腫瘤治療模式，其主要機制是改變腫瘤微環境，利用免疫細胞識別殺傷腫瘤細胞，從而抑制腫瘤的生長。腫瘤細胞則通過表達抑制性分子和分泌細胞因子等來削弱免疫細胞的抗腫瘤活性，從而逃避免疫系統的識別與殺傷。因此，腫瘤免疫治療并非直接靶向腫瘤,而是通過刺激腫瘤特異的T淋巴細胞,使其殺滅腫瘤細胞,并產生持續的抗腫瘤免疫記憶。免疫療法包括免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、免疫調節劑及過繼性免疫治療[7]。免疫檢查點是維持免疫系統穩定的眾多抑制性通路中重要的一環，腫瘤細胞利用特定的免疫檢查點逃避免疫細胞，得以繼續生長、轉移。PD-1和結構表達相似的細胞毒T細胞相關蛋白4(CTLA-4)是兩個最重要的T淋巴細胞免疫檢查點，目前研究較多的是PD-1/PD-L1通路和CTLA-4通路。PD-1是CD28超家族成員，主要表達于活化T細胞、B細胞、單核細胞和調節性T細胞，是一種免疫抑制分子[8]，以PD-1為靶點的免疫調節對抗腫瘤、抗自身免疫性疾病等具有重要意義[9]。PD-1由胞外區、疏水性跨膜區和胞質區三部分組成。其中,胞質區包含免疫受體酪氨酸抑制基序(ITIM)和免疫受體酪氨酸轉換基序(ITSM)。PD-L1是PD-1最重要的配體。PD-1與PD-L1結合后，ITSM中酪氨酸發生磷酸化，下調下游通路，使T細胞活化受到抑制，誘導T細胞凋亡。

研究顯示，人類多種腫瘤組織中都有PD-L1的高表達[10]。PD-L1在腫瘤細胞的表達機制目前有兩種學說[11-12]:①由腫瘤基因調控的固有免疫抵抗,誘導腫瘤細胞持續性表達PD-L1蛋白,該表達與腫瘤微環境無相關性；②由腫瘤微環境調控的適應性免疫抵抗，誘導PD-L1非持續性表達[13]。因此，通過阻斷PD-1/PD-L1通路可以逆轉腫瘤介導的免疫抑制，恢復T細胞的抗腫瘤活性，從而抑制腫瘤進展。目前多項臨床試驗已驗證，阻斷PD-1/PD-L1通路具有良好的抗腫瘤效果。

2 PD-1/PD-L1信號通路與TNBC

PD-L1表達于腫瘤細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞表面。2014年MITTENDORF等[14]發現，PD-L1無論在RNA水平還是蛋白水平，TNBC的表達均高于非TNBC，差異具有統計學意義。約20%TNBC患者PD-L1陽性，且在PD-L1陽性患者中95%病理學分級為Ⅲ級，說明PD-L1表達與TNBC惡性程度呈正相關。MUENST等[15]發現PD-L1高表達與ER陰性、淋巴結轉移、Ki-67高表達以及組織學分級高度相關，與患者更差的總生存率亦相關。2015年ALI等[16]一項研究顯示，在納入的3 916例乳腺癌患者當中，PD-L1表達陽性率為1.7%，其中TNBC中PD-L1表達陽性率最高，為19.0%。綜上，TNBC中PD-L1表達高于其他分子分型的乳腺癌，且PD-L1表達與患者的預后不良有關。PD-1/PD-L1對于TNBC預后的預測有著重要的價值。

3 PD-1/PD-L1抑制劑在TNBC中的應用

3.1 抗PD-1/PD-L1藥物

近些年來，在多種發病率較高的腫瘤中開展了抗PD-1/PD-L1藥物治療相關研究。目前，PD-1抗體代表藥物派姆單抗(Pembrolizumab)、納武單抗(Nivolumab)，PD-L1抑制劑代表藥物阿特珠單抗(Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)、德瓦魯單抗(Durvalumab)已經被FDA批準上市，用于多種實體腫瘤的治療，累計批準用于11個適應證的治療，但不同類型腫瘤其治療效果也存在差異。

KEYNOTE-012是一項多中心、非隨機的Ⅰb期臨床試驗，該研究共篩選出111例TNBC患者，PD-L1表達陽性(PD-L1表達于細胞基質或≥1%腫瘤細胞)者占58.6%，其中32例患者接受Pembrolizumab治療，有5例出現3級及以上不良反應，27例進入抗腫瘤活性評估，客觀緩解率(ORR)達18.5%(95%CI=6.3%～38.1%)[17]。患者耐受良好，中位總生存期(mOS)達10.2個月(95%CI=5.3～17.5個月)。KEYNOTE-012也對PD-L1陽性的轉移性TNBC的免疫治療進行了相關研究，患者總體臨床獲益率44%，不良反應可耐受。在接下來進行的Ⅱ期臨床試驗KEYNOTE-086研究中，繼續評估了轉移性TNBC患者后線治療選擇單藥Pembrolizumab的有效性和安全性，證實了Pembrolizumab安全有效，并且在出現緩解后仍然表現出較為持久的抗腫瘤活性。

3.2 聯合化療

化療促使腫瘤細胞凋亡后釋放大量腫瘤抗原，不僅可降低腫瘤負荷，還能消除免疫抑制細胞，削弱調節性T細胞(Treg)的負性調節功能，調節免疫微環境，增強免疫作用。免疫治療可進一步清除化療耐藥的腫瘤細胞。因此，免疫治療聯合化療可增強機體的抗腫瘤效應。研究表明，免疫治療前先進行化療誘導，可能會更好地幫助抗原提呈，提高抗PD-1/PD-L1藥物的抗腫瘤活性[18]。

2016年ASCO公布了NCT0163970研究結果，這是一項多中心Ⅰb期臨床試驗，研究Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇的安全性和有效性，研究共納入32例患者，中位隨訪時間為5.2個月，聯合用藥組的ORR為38%(95%CI=21%～56%)，其中完全緩解率(CR)為3%，部分緩解率(PR)為34%。在安全性方面，兩者聯合治療與兩者單用時相似。2018年底ESMO公布了IMpassion130Ⅲ期試驗結果，研究共納入902例轉移性或局部晚期無法手術切除的TNBC患者，隨機分成2組，每組451例患者，均行PD-L1檢測。主要研究終點包括PFS及OS。902例患者中PD-L1陽性者共369例，185例患者給予Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇治療，184例患者給予白蛋白結合型紫杉醇和安慰劑治療，結果聯合用藥組患者PFS和OS分別為7.2、21.3個月，安慰劑組分別為5.5、17.6個月，聯合用藥組的優勢不顯著。而在369例PD-L1陽性人群中，聯合用藥組PFS和OS分別為7.5、25.0個月，安慰劑組分別為5.0、15.5個月，兩組的ORR分別為53%和33%，兩組的PFS及OS差異具有統計學意義[5]。2019年3月8日，美國FDA批準Atezolizumab用于PD-L1陽性的不可手術的局部晚期或轉移性TNBC患者的治療，并得到2019第1版美國國立綜合癌癥網絡指南推薦[19]。在此之前，沒有任何免疫治療藥物被批準用于任何類型的乳腺癌的治療。目前，有更多PD-1/PD-L1抑制劑與化療藥物聯用的研究正在進行中。

3.3 在新輔助治療中的應用

一項大規模、雙盲、Ⅲ期KEYNOTE-522研究納入1 174例乳腺癌患者，對比Pembrolizumab+紫杉醇+卡鉑與安慰劑+紫杉醇+卡鉑的有效性，基于獨立數據檢測委員會進行的中期分析顯示，無論PD-L1表達狀態如何，Pembrolizumab聯合化療與單獨化療相比，患者病理性完全緩解(pCR)率有顯著改善[20]。中位隨訪15.5個月時，Pembrolizumab聯合化療組患者新輔助治療期的疾病進展和輔助期的復發風險均降低了37%。

在剛剛結束的圣安東尼奧乳腺癌大會上，公布了NeoTRIPaPD-L1Ⅲ期試驗結果，對于TNBC患者而言，與新輔助化療單用相比，新輔助化療中加入Atezolizumab并不能改善患者pCR率。該研究納入了280例早期高危和局部晚期或炎性TNBC患者，隨機分兩組，一組患者接受新輔助化療(卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇)聯合Atezolizumab治療，另一組患者只接受卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇治療。結果顯示，聯用Atezolizumab治療約6個月后患者的pCR率輕度提升，但組間比較差異無顯著性。在PD-L1陽性患者中，聯用Atezolizumab也可以在一定程度上改善pCR率，但組間比較差異亦不具有顯著性。因此并非所有臨床試驗PD-1/PD-L1抑制劑在乳腺癌治療中均能取得好的療效。在晚期難治性乳腺癌患者中，免疫治療取得了較長時間的臨床反應，大約20%的患者獲得生存獲益，然而亦有一半的患者對免疫檢查點抑制劑無效。因此，闡明這些患者中免疫檢查點抑制劑不能恢復抗腫瘤免疫活性原因，是未來腫瘤免疫治療的重中之重。

PD-1/PD-L1通路抑制劑具有高效和廣譜的抗腫瘤特點，在多種實體腫瘤中均體現出一定的作用，美國FDA已批準多個PD-1或PD-L1抑制劑用于黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤的治療。但是針對免疫原性較弱腫瘤類型的臨床研究以及如何更好控制藥物附帶的免疫毒副反應方面仍有提升的空間。在KEYNOTE-028研究中，納入25例ER陽性、Her-2陰性及PD-L1表達陽性的患者。中位隨訪時間7.3個月，ORR為12%。另有臨床試驗表明，PD-L1表達越高，患者臨床獲益越大，但PD-L1表達低的患者，也有一定的臨床獲益，因此，探究HR(+)/Her2(-)、HR(-)/Her2(+)、HR(+)/Her2(+)亞型乳腺癌免疫治療的臨床效果亦是免疫治療研究的方向之一。

總的來說，TNBC是最具有免疫原性的乳腺癌亞型。但TNBC的免疫治療還不能像非小細胞肺癌、惡性黑色素瘤等腫瘤一樣有如此好的療效，所以將來乳腺癌的免疫治療，可能更多是與化療等治療方案聯合，以取得更好的治療效果。最近的研究表明，免疫治療的效果也與細胞代謝和機體生理狀態有關。PD-L1表達、腫瘤突變負荷(TMB)和微衛星不穩定(MSI)等多個免疫相關指標在多個指南中被作為腫瘤治療的療效預測標志物，用于指導免疫治療。乳腺癌患者在免疫治療中要想取得獲益最大化，則需依靠這些內在和外在的生物標志物的進一步研究。截至目前，獲得FDA認證檢測PD-L1表達的抗體包括SP142和22C3，但是對藥物療效預測價值仍有待證實，且檢測標準值也尚未完全統一。

總之，PD-1/PD-L1抑制劑作為腫瘤研究領域的一個熱點，可改變腫瘤微環境，利用免疫細胞識別并殺傷腫瘤細胞，從而抑制腫瘤的生長，使其成為一種治療癌癥的新的突破點。其既可以作為藥物靶點，單藥或者聯合化療、放療、其他靶向治療等治療TNBC，也可以作為一項可能的預后指標應用于TNBC，對于TNBC預后的預測有著重要的價值。

展望未來，應規范PD-1/PD-L1的檢測手段及陽性標準，研發更加有效的免疫治療藥物，探索更加有效的免疫治療與其他治療方式聯合應用的方案，明確生物標志物預測價值，統一生物標志物的檢測及制定免疫治療反應評價標準并積極尋找合適的亞組人群，以踐行個體化治療和精準治療的原則。相信隨著研究的進步以及臨床醫生的不懈努力與探索，TNBC患者的治療將進一步深入。