表達性繪畫對提高抑郁障礙患者自我認知的研究進展

陳亞萍，高磊，裘詩楠，樓忠澤，阮列敏

繪畫療法作為心理治療的一種形式，是以大腦兩半球分工和心理投射理論為基礎的。當代神經科學和心理學的實驗證明，大腦左半球同抽象思維、象征性關系以及對細節的邏輯分析有關；右半球則是圖像性的，與知覺和空間定位有關，具有音樂的、繪畫的、綜合的集合空間的鑒別能力。這表明音樂、繪畫、情緒等心理機能被右半球所掌控。同時，精神病患者大腦右半球功能亢盛，表現為情感活動異常，且主要是負性情感，這說明右半球功能損害影響患者情緒機能。所以,屬右半球控制的繪畫藝術活動可以影響和治療患者的情緒機能障礙[1]。表達性繪畫就是患者在安全和便利的環境中使用藝術材料的原創性繪畫，通過對畫面結構、繪畫內容和色彩、方位等的自我設計和宣泄過程，使得繪畫者的認知也在繪畫過程中得到整合和提升，從而緩解情緒癥狀，在個人層面上改變和成長。近年來，表達性繪畫在心理衛生臨床，特別是對抑郁情緒的影響研究時有報道,本文聚焦表達性繪畫對抑郁障礙者的認知提升研究進行綜述，擬為抑郁障礙者的繪畫療法提供循證依據。

1 表達性繪畫和自我認知活動的關系

在臨床精神（心理）科，重建患者認知結構、調節情緒和改變行為是治療的目標。有研究表明，繪畫是人的認知模式和內容投射性的體現，是自我認知整合的一種好方法。繪畫創作是內在認知與外在制作的統一,是藝術創作者對現實生活的體驗和感受在其作品中的形象反映[2]。研究發現，右半球專門從事隱喻思維、游戲性、解決方案的發現和綜合，是視覺化、想象和概念化的中心，但藝術作品仍然需要左半球來達到平衡。繪畫等藝術可以刺激大腦，使大腦有能力建立新的聯系，激活新的通路，使神經遞質和激素發生變化[3]。杰拉爾德·D·奧斯特則認為藝術創作本身并不是一個簡單的心理活動，它融合了符號化、識別、置換和整合等多種心理機制，它促使個體的內驅力升華，使其心理問題得到緩解[4]。而何冬妹通過對大學生團體繪畫心理治療研究認為，個體通過繪畫創作和成員之間的互動,把自己的內在與作品相連結,進行自省和覺察,從同伴那里尋找到積極的體驗和恰當的反饋,以改變一些錯誤的認知和行為習慣,提高自我認知、自我體驗及自我控制的能力,塑造完善的人格[5]。

2 表達性繪畫在提高抑郁障礙患者自我認知中的應用

表達性繪畫的患者不需要有藝術方面的經驗或技能，治療師的關注度也不是患者美學造詣或對其進行診斷性評估，而是在安全的環境下引導患者自由的創作。多項研究證明讓抑郁障礙患者自主的繪畫一方面可以消除他們的防御，更重要的是治療師根據患者的畫作進行分析并以此讓患者敘事或作為精神檢查的切入點，在和患者建立良好的交流模式的基礎上就畫作所表達的故事進行討論，來提高患者的自我認知能力。Poldinger[6]認為抑郁癥和藝術之間的關系是多種多樣的。他引用西爾弗曼的理論，認為鼓勵患者畫畫，以重新激活非優勢大腦半球，特別是在慢性或復發性抑郁癥中，這種再激活也為患者打開了解決問題的新視角。Assael 等[7]認為，抑郁障礙者更容易通過繪畫而不是通過語言來表達自己。他們表達了對罪惡和自殺傾向等壓抑的情感和想法，在某些情況下，自發的繪畫具有預言的意義。繪畫對相關抑郁情緒的療效也有研究[8]，Tahmasebi等[9]研究結果顯示干預前后兩組兒童抑郁評分差異有統計學意義（P ＜0.05），認為繪畫能有效地降低化療患兒的抑郁情緒。因此，繪畫可以作為一種簡單、廉價、有效的干預措施，幫助癌癥患兒童接受化療。Elodie 等[10]對音樂或繪畫干預能否改善輕度阿爾茨海默?。ˋD）患者的慢性疼痛、情緒、生活質量和認知能力進行隨機對照試驗，研究結果顯示歌唱和繪畫干預可減輕輕度AD患者的疼痛，改善患者的情緒、生活質量和認知能力，繪畫治療抑郁癥和歌唱治療記憶障礙的效果不同，說明繪畫對AD患者的認知和情緒均有改善。

3 表達性繪畫的作用機制

表達性繪畫療法如何發揮療效存在一定爭議。筆者認為：（1）繪畫能表達完整的自我。圖像的潛在治愈能力以及繪畫的創造性行為，自古以來就被不同的文化所認可，證據表明伴隨疾病而來的心理痛苦被投射到患者創作的圖像和圖畫上[11]。表達性繪畫可以最直觀的方式呈現出主體性，避免了主體被淹沒的危機，幫助個體充分感受自主性和完整性，創造一種他/她自己的有意義的圖形化模式，拋開現實生活對心靈的束縛，情緒痛苦和壓力感覺的整體改善有其自身的價值，描繪自己感覺狀態的過程給了患者一個治療空間，提供了一個暫時逃離現實生活的機會，去探索和理解他們存在的、將經歷的挑戰，并與自己對話，探索內心世界[12]；（2）非語言的表達方式。藝術治療是通過創造性的藝術生產來提高人的身體和心理的整體健康。繪畫被稱為兒童的語言，在言語無法闡釋感受時，繪畫為兒童創造了機會來表達他們痛苦的經歷，繪畫中的發現和符號化也是精神分析治療的一個重要方面，在某些情況下繪圖事件可讀取或診斷癥狀，連貫的創造有助于發現不連續、有意義的癥狀的痕跡；（3）創造帶來的愉悅感。創作的本身就是一種治療，有意義的創造性活動可以幫助來訪者激活和增加社會心理資源[13]。有神經解剖學證據表明，愉快的情緒可能通過特定的大腦網絡影響運動行為[14]；（4）象征性的表達。表達性繪畫治療是將潛意識內容視覺符號化的表達渠道，它允許存在體內關系的隱性表現，也可以捕捉隱性特征[15]。它可以把無形的東西有形化，把抽象的東西具體化為心理意象，這些表現形式可以通過創作進行轉換、整合，當在一個有趣和安全的環境中體驗時，繪圖促進分析過程的打開，伴隨而來的是復雜性的提高和開啟新的行動，它具有釋放反思能力的獨特潛力，患者可以進一步理清思緒，為治療提供更多信息[16]。

4 表達性繪畫治療的優越性和局限性

表達性繪畫治療有著自己獨特的優越性，按照精神分析理論，人的潛意識中壓抑著可以給自己帶來不快和痛苦的體驗、情緒，催眠或自由聯想等心理治療方法就是在解除患者心理防御機制基礎之上宣泄壓抑情緒的方式。繪畫能夠在不經意間、準確地將人的潛意識體現出來。在繪畫治療中，心理治療師可以誘導患者畫出自己的內心所想，不管畫好畫壞，重要的是繪畫的過程改善了患者的心理環境。表達性繪畫治療有其獨特的理論背景和操作方式，是一門結合了藝術創作與心理治療的新科學，繪畫時環境的準備、治療者的專業素養、語言引導和對畫面的互動顯得非常重要，在歐美國家，心理治療師要具有一定的繪畫和讀畫能力。心理治療師應留意觀察患者在繪畫過程中對哪一步感興趣，如看到患者喜歡調顏色，則說明患者在其中找到了一種快樂的生活體驗[17]。其次，表達性繪畫治療適合不同疾病、不同年齡的患者，干預措施費用低廉，易于實施，也可以在所有的日常生活情境中開展。另外，表達性繪畫可以將內心的毀滅性力量得到安全地釋放，使心靈得到升華。但表達性繪畫治療也有著一定的局限性，近十年來，有關它對心理治療效果的研究有一定數量的報道，但是研究樣本量不大，研究者以教育和藝術界為多，缺乏大樣本的統計分析和更針對性的研究設計；同時有研究認為表達性繪畫等藝術治療對癡呆導致的情緒障礙和6 歲以下的兒童認知水平提升效果并不明顯，需要使用相關的結果指標進行更充分和高質量的研究[18]。這些也說明了表達性繪畫治療有它的局限性，為臨床進一步加強研究提出了方向。

5 總結

作為一種正在被心理治療領域逐步接受和使用的新的心理治療方式，表達性繪畫治療的應用范圍正不斷擴展，相關研究也在不斷地探索中。筆者認為，可以在臨床上進一步規范流程、量化相關指標，擴大研究樣本，加大對表達性繪畫治療抑郁相關機制的研究。