從溫陽通督法論治強直性脊柱炎探討※

●張雅靜 胡莎莎 何興偉

強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱強直和畸形。其典型癥狀為腰背疼痛、晨僵，嚴重者腰椎各方向活動受限和胸廓活動度降低。現代諸多學者[1-5]對強直性脊柱炎的病機證治進行了較為系統的探討，但對于該病的治則治法研究尚有缺憾之處。為此筆者擬從該病與臟腑、督脈、陽氣之間的關系著手，并結合陽氣、腦髓神機與疼痛調控之間的關系進行分析探討，以期為從溫陽通督、安神鎮痛立法論治該病提供理論依據。

1 病名病位溯源

中醫學中并無強直性脊柱炎病名，然其病程中以疼痛為主要臨床表現，與古代醫籍中的“脊痹”“骨痹”“背痛”“腰痛”“項強”“尻痛”等病證極為相似，如《素問·長刺節論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《素問·陰陽別論》謂:“二陽一陰發病,主驚駭背痛。”《素問·刺腰痛》載：“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀。”《靈樞·本藏》曰:“腎下則腰尻痛,不可以俛仰。”《金匱要略》載有“脊背痛”“腰痛背強不能行”。《針灸甲乙經》亦論及“脊強”。《針灸資生經》亦云:“頸項強,腰脊不可俯仰。”《太平圣惠方》則明確記載了“腰胯疼痛”。

該病進入后期，除頸背腰骶部疼痛的表現外，尚可伴脊柱損害變形，可將其歸屬于“大僂”“背傴僂”“腎痹”等范疇，如《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”王冰注曰：“身體俯曲,不能直立。僂,背脊彎曲。”《素問·痹論》亦有“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”的記載。《東醫寶鑒》載有“中濕，背傴僂,足攣成廢，腰脊間骨節突出”。

焦樹德等學者[6-8]則根據古代醫籍記載及本病的癥狀體征，提出了“尪痹”的新病名，并將本病歸于“大僂”中探討。“大僂”之名，即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯仰困難的疾病。

據此可知，中醫學對于本病的癥狀表現、病程進展均有較為深刻的認識，并觀察到其發病部位主要在頸胸腰骶段脊柱及髖膝等大關節，且依據其病位、癥狀不同而冠之以“脊痹”“骨痹”“背痛”“大僂”等病名。

2 病因病機探析

因本病主要以頸胸腰骶段脊柱、髖膝等大關節疼痛及骨關節損害變形為主要臨床表現，故本文從皮肉筋脈骨節出現疼痛、損害變形等癥狀與陽氣、腦髓神機、臟腑經脈之間的關系著手，以探討該病之發病機制。

2.1 疼痛與陽氣運行、腦髓神機運轉間的關系疼痛是機體臟腑經絡氣血功能發生障礙時的外在表現，而人體生命活動的調控主要依賴于腦髓神機[9]，如《素問·五常政大論》云：“根于中者，命曰神機，神去則機息。”張介賓在《類經》中注曰：“物之根于中者，以神為主，而其知覺運動，即神機之所發也，故神去則機亦隨而息矣。”由此可知，疼痛的產生、感知與腦髓神機密切相關。而腦髓神機運轉又離不開“氣血”的升降出入運動，如《素問·六微旨大論》所謂:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”且疼痛對神機亦有一定的反向調節作用，如《靈樞·周痹》云:“風寒濕氣……聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥,厥則他痹發，發則如是。”可知疼痛能促使神機運轉，并激發陽氣運行，以疏通經脈而緩解疼痛[10]。

由此可見，疼痛與神機運轉和陽氣運行之間存在密切聯系。

2.1.1 陽氣與出現疼痛癥狀的皮肉、經筋、脈絡及骨節之關系 陽氣存在于人體各處，對人體的臟腑經絡、五官肢竅、皮肉筋骨等形體結構具有溫煦、濡養、興奮、推動、防御、升騰、發散等作用，是人體生命活動的原動力，如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上,衛外者也。”腎為水火之臟,腎陽作為人體陽氣之根，腎陽充足，通過經絡系統分布于五臟六腑、筋肉骨節、肌膚腠理，以溫煦臟腑、經筋、脈絡、骨節、皮肉，從而調控人體正常的生命活動，如《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”而陰陽互生互化，如“陽氣根于陰,陰氣根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”（王冰注《素問·生氣通天論》）。可見，腎中之腎陽、腎精同根互化，腎陽充足則化生腎精，腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋養則強健有力，發揮其正常的生理功能，使皮肉經筋骨節堅實充盛、馳張有度，關節運動靈活。

衛陽根源于下焦，《靈樞·營衛生會》云：“營出中焦，衛出下焦。”而衛陽與皮膚經筋脈絡亦存在密切關系，如《靈樞·本藏》所言：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”說明衛陽具有抵御外邪入侵，保護臟腑、經筋、脈絡、骨節、皮肉的作用。

由此可知，陽氣與出現疼痛的皮肉、經筋、脈絡及骨節之間聯系密切，且具有充養、溫煦和保護皮肉筋脈骨節的作用，進而減緩皮肉筋脈骨節受損及關節變形。

2.1.2 陽氣與“神機”的關系 氣的升降出入是人體生命活動的最基本特征，而“神機”是人體生命活動的主要表現，其與陽氣的升降出入存在著相互依存的關系。如《靈樞·本神》載“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神”，《素問·五運行大論》又有“天地之動靜,神明為之紀”的記載，表明人體的正常生命活動是“神”的外在反應。而“神”的正常功能的發揮又基于陽氣的濡養作用，如“神者,水谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》）。而《素問·上古天真論》亦云“真氣從之,精神內守,病安從來”，《素問·湯液醪醴論》提到“精氣弛壞,營泣衛除,故神去之而病不愈也”，可見只有陽氣充足，“神”才能穩居其位，發揮其正常的功能,才可維持人體正常的生命活動。可見陽氣具有調神、養神、守神的作用，即陽氣可調控“神機”運轉。

而“神”對陽氣則具有控御作用，《素問·移精變氣論》載“得神者昌，失神者亡”，說明“神”主導人體的生命活動。《靈樞·行針》有“神動而氣先行”的記載，可見“神”對氣血具有統攝作用，神機運轉正常，則氣血流利，從而可濡養機體各組織，使其發揮正常的生理功能。

由此可知，“陽氣”與“神機”相互依存、密不可分，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“凡變化必著于神明,而神明必根于陽氣。”

2.1.3 督陽虧虛、腦髓神機運轉失常是疼痛發生的重要機制 如前所述，疼痛的產生，一方面由于局部經絡氣血不暢，不通則痛；另一方面，氣血運行不暢又可致皮肉、經筋、脈絡、骨節失于氣血的濡養，不榮則痛。氣血濡養經筋骨節失職，亦會導致關節活動不利，甚至關節受損、變形。而陽氣是推動氣血運行的原動力，督脈為陽脈之海，對全身陽經脈氣具有統率、督促的作用，督脈陽虛，可致人體陽氣虛衰，無力推動血液運行。而陽氣不足，亦易導致風寒濕邪侵犯、凝滯氣血，筋脈攣急，而導致疼痛，進而出現關節活動不利，甚至關節受損變形。如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外，則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,則外引小絡,故卒然而痛。”此外，督脈是氣血津液精髓的運行通道，同時亦為腦髓神機運轉的經絡學基礎[9-10]，而“陽氣”與“神機”相互依存、密不可分，故當陽氣不足，督陽亦虛，則可導致腦髓神機運轉失常，則使氣機郁結，氣血逆亂，脈絡瘀阻，產生疼痛，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“主不明則十二官危,使道閉塞而不通。”

據此，筆者認為督脈虧虛、脈絡瘀阻是強直性脊柱炎發病的經絡學基礎，督陽虧虛、腦髓神機運轉失常則是疼痛發生的重要機制。

2.2 脾腎陽虛、寒濕痹阻、筋骨失養是強直性脊柱炎的病機關鍵腎為先天之本，腎藏元陽，脾為后天之本，通過運化水谷精微化生陽氣從而不斷充養腎陽，而脾的運化功能又需要腎陽的溫煦作用，兩者互資互助，維護著人體一身之陽氣，從而發揮其生理功能。若先天稟賦不足，腎陽虧虛，或后天飲食不節，調養失宜，致脾腎陽虛，溫煦失司，則寒濕內生，阻礙氣血運行，產生疼痛。而衛陽不足，外邪侵襲，和人體自身病理產物相結合，則致氣血運行不暢，組織失于濡養，亦可導致疼痛。正如《內經·痹論》說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”又因人體質差異加地域特點，感受外邪后，或從陰化寒，或從陽化熱，或濕熱相結，使氣機不暢，氣血運行失常，發為痹證。

脾腎陽氣充足，則可維持氣血津液精髓相互化生，皮肉筋脈骨節充養有源，如《素問·生氣通天論》載：“謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精。”當脾腎陽氣化生失常，則可引發皮肉筋脈骨節出現疼痛、關節損害變形等諸多病變。如《脾胃論·脾胃勝衰論》亦云：“大抵脾胃虛弱……脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無力,是為骨蝕。”說明李杲已經注意到，脾腎陽虛，可致腎精虧虛，經筋脈絡骨節失養，進而出現疼痛、關節僵硬、脊柱畸形等癥狀。由此，筆者認為脾腎陽虛、寒濕痹阻、筋骨失養是強直性脊柱炎的病機關鍵。

3 溫陽通督、安神鎮痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑

針對以上病機，筆者認為，溫陽通督、安神鎮痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑，臨床常采用針灸或針藥結合治療。

針灸治療：①通過針刺百會、大椎、腰陽關等督脈穴位及與督脈經氣相通的后溪穴可以激發陽氣，促進督脈陽氣運行及腦髓神機運轉，從而加強腦髓神機對疼痛的調控，以鎮靜安神止痛；②針刺夾脊穴，可疏通頸項、胸背、腰骶部的經氣，以疏通督脈、促進神機運轉；③取脾俞、腎俞、太溪、太沖、足三里、三陰交以補益脾腎陽氣及肝腎陰精；④通常可取腰陽關、命門、大椎、足三里、關元等腧穴施灸，或施溫針灸，以溫運陽氣，疏通督脈，促進神機運轉，從而達到安神鎮痛的作用。

治療本病，中藥治療亦至關重要[4,8,11]。通常以黃芪、當歸、熟地等補氣養血；槲寄生、川牛膝、杜仲、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、狗脊等補益肝腎，強筋壯骨；茯苓、白術、薏苡仁等健脾祛濕；獨活、細辛、秦艽、防風等祛風止痛；再配伍熟附片、桂枝（或肉桂）、鹿角（或鹿角霜）、鹿銜草、葛根等溫陽通督之品，既補益人體陽氣，又能祛除邪氣，從而疏通經絡氣血[11]。此外，可酌加酸棗仁、龍眼肉、炙遠志、首烏藤、元胡索、乳香、制沒藥等安神鎮痛之品。

4 小結

強直性脊柱炎以疼痛為主要臨床表現，而疼痛與神機運轉和陽氣運行之間存在密切聯系。故而認為，脾腎陽虛、寒濕痹阻強直性脊柱炎的病機關鍵，督脈虧虛、脈絡瘀阻是強直性脊柱炎發病的經絡學基礎；督陽虧虛、腦髓神機運轉失常則是疼痛發生的重要機制。因此，溫陽通督、安神鎮痛是治療強直性脊柱炎的重要途徑，值得臨床推廣應用。