許叔微的醫學成就及現代應用探析*

華 瓊，李星銳，任永朋

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

許叔微是宋代杰出醫家，生于北宋神宗元豐三年(1080年)，真州白沙(今江蘇省儀征縣)人，號白沙，又號近泉，字知可[1]，曾任徽州、杭州府學教官，集賢院學士，人稱許學士，以研究和活用《傷寒論》著稱，是經方派創始人之一。

1 醫學成就

許叔微以仲景理論為指導，遵循經典，承襲傳統，法古研新，用經典指導臨床實踐，注重實用和療效。他的臨床醫療實踐主要記錄在《傷寒九十論》和《普濟本事方》中，開啟了醫案專著之先例，對中醫治療過程中醫案的總結完善及對中醫醫案學的形成，起到了奠基作用[2]。

1.1 著 作

許叔微的著作存世的有《傷寒百證歌》《傷寒發微論》《傷寒九十論》，此三書合稱《許叔微傷寒論著三種》；有《普濟本事方》(又名《類證普濟本事方》)、《續本事方》十卷(收入《四庫全書》)；此外，還有《辨類》《翼傷寒論》《治法八十一篇》《仲景三十六脈法圖》等，但均已散佚。

1.1.1 《傷寒百證歌》

《傷寒百證歌》是按癥類證研究和運用《傷寒論》最早的專著[3]，又名《擬傷寒歌》《傷寒歌》，成書于1132年。全書共5卷：卷1為傷寒脈證總類歌，卷2為傷寒病證總類歌，卷3～5為傷寒各種證候歌訣。該書以七言歌訣的形式，把《傷寒論》主要內容編成歌訣，便于后學者習誦。何廉臣評曰：“初習傷寒者，輒謂《傷寒論》難讀，《傷寒》難用，事實如斯，無足怪也。許叔微學士早鑒于此，將醫經表里陰陽寒熱虛實，各種傳變，縷析條分，編成歌訣，附以諸方治法，使人頭緒井然，易于記誦，豈非學者之導師乎！”[4]

1.1.2 《傷寒發微論》

《傷寒發微論》是許叔微研究《傷寒論》的論文匯編[5]，成書于1132年。全書共2卷，22論。第1論列舉傷寒72證，并加以自己的闡釋。第2論以后為診治和研究筆記，涉及傷寒的證候、脈法和用藥等，充分闡明了其治療傷寒獨到的心得體會。內容包括：論桂枝湯用赤、白芍藥的不同、論傷寒慎用丸子藥、論桂枝麻黃青龍用藥三證、論兩感傷寒、論傷寒以真氣為主、論治傷寒須依次第、論仲景緩沉遲三脈、論表里虛實、論桂枝肉桂、論滑脈、論用大黃藥、論陰不得有汗、論林億疑白虎證有差互、論弦動陰陽二脈不同、論中風傷寒脈、論表證未罷未可下、論中暑脈不同、論傷寒須早治、論發熱惡寒、論風溫證、論溫瘧證等。陸心源在《十萬卷樓叢書》評論道[6]：“《傷寒發微論》于傷寒證治蘊義，論辨精評，悉微索賾，妙語通神?！蓖翮秱摫孀C廣注》評:“此皆發明仲景微奧之旨，書名‘發微’，稱其實矣?！盵7]

1.1.3 《傷寒九十論》

《傷寒九十論》是許叔微治傷寒的醫案集，是現存最早版本的中醫醫案專著[8]，開創了中醫醫案書籍之先河。全書僅1卷，共90論，成書于1149年。每論均首先記錄病例及治療經過，然后加以評述。以《內經》《難經》《傷寒論》等典籍為依據，加以剖析，闡發病機和用藥心得。其中，既有成功經驗，也有不治的病例。俞震在《古今醫案按》中曰：“仲景《傷寒論》，猶儒書之《大學》《中庸》也，文詞古奧，理法精深，自晉迄今，善用其書者，惟許學士叔微一人而已。所存醫案數十條，皆有發明，可為后學楷模?！盵9]

1.1.4 《類證普濟本事方》

《類證普濟本事方》是許叔微晚年所著的方書，選方精細，用藥嚴謹，注重實效[10]。該書簡稱《普濟本事方》或《本事方》，成書于1143年，共10卷，收錄方劑373種，既有古代文獻中的方劑也有自擬方、民間單方。書中處方簡單，選藥精微。每首方先列主治、方藥、用量，再錄治法、服法。書中所載方多為丸、散、膏、酒、粥、針灸、按摩，其次為湯劑，其中煮散最多。余瀛鰲曰：“許叔微晚年所撰《普濟本事方》選方精審，制方嚴謹，注重實效，并附列個人治案，反映了他對各科臨床的證治心得，故素為醫家所推崇?！盵11]

1.1.5 《類證普濟本事方后集》

《類證普濟本事方后集》又名《續本事方》《本事方續集》，成書于1143年，共10卷，是許叔微晚年所著《類證普濟本事方》的續集[12]。該書收錄311首方，按病分為：治諸虛等并用藥總論、治諸積熱等疾、治諸風等疾、治諸氣冷等疾、治諸腰疼等疾、治脾胃等疾、治口舌牙齒諸疾、治諸眼目等疾、治諸喘嗽等疾、治諸瘰疬等疾、治鼻耳諸疾、治癰癤諸疾、治水腫等疾、治諸瀉痢等疾(附大便秘)、治諸痔漏等疾、治打撲傷損等疾、治諸寒瘧等疾、治腸風酒痢等疾、治諸寸白蟲等疾、治婦人諸疾、治小兒諸疾、治諸雜病等。書中述評較少。

1.2 理論建樹

許叔微是宋代研究《傷寒論》的大家之一，對辨證論治理論多有闡述和補充，對臨床各科制方用藥也提出了不少新的理論觀點。

1.2.1 研究傷寒，按癥類證

《傷寒雜病論》是東漢張仲景的名著，初步形成了中醫對外感和內傷雜病的辨證論治體系。其中《傷寒論》主要是對外感病的發生、發展、傳變等整個過程的辨證論治。因為該書是條文札記，理論闡釋較少，對疾病理法方藥的解釋也不具體，因此不便后學醫者學習和運用。許叔微的《傷寒百證歌》是按癥類證研究和運用《傷寒論》的最早的專著。他將《傷寒論》的53個癥狀進行歸納，采用以癥類證的方法，把《傷寒論》中具有相同癥狀的若干方證匯集起來，賦以歌訣，輔以注解，內容簡明扼要，易于記誦[13]。這一方法既體現了中醫辨證論治之精髓，又便于臨床運用。如《如傷寒百證歌·第六十九證》曰：“腹痛有實亦有虛，要觀證與脈何如。尺脈帶弦并泄利，陽明虛痛建中須。關脈若實大便秘，更加腹滿實中居。陰證腹痛四逆散，下之腹痛桂枝祛。胃中有邪胸中熱，嘔吐黃連湯可除?！?/p>

1.2.2 傷寒表證，三綱鼎立

“風傷衛，寒傷營，風寒中傷營衛”和“一則桂枝二麻黃，三則青龍如鼎立”之說，被稱為三綱鼎立說。在中醫學歷史上，一部分人認為三綱鼎立說是明代方有執提出的，實際上是許叔微在王叔和與孫思邈的理論基礎上提出的。王叔和《脈經·卷第七》曰：“風則傷衛，寒則傷榮，榮衛俱傷，骨節煩疼，當發其汗。”[14]孫思邈《千金翼方·卷之九》曰：“夫尋方之大意，不過三種，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方凡療傷寒不出之也?！盵15]許叔微《傷寒百證歌·第二證》曰：“一則桂枝二麻黃，三則青龍如鼎立?！薄秱攀摗ご笄帻垳C》曰：“桂枝、麻黃、青龍皆表證發汗藥，而桂枝治汗出惡風，麻黃治無汗惡寒，青龍治無汗而煩，三者皆欲微汗解。”

1.2.3 六經八綱，辨治綱領

對于如何辨證傷寒的發生、發展和傳變，許叔微明確提出，六經和八綱是辨證綱領。他的《傷寒九十論》曰：“蓋仲景有三陰三陽，就一證中又有偏勝多寡，須是分明辨質，在何經絡，方與證候相應，用藥有準。”在《傷寒發微論·論表里虛實》曰：“傷寒治法，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法可坐而定也。何以言之？有表實、有表虛、有里實、有里虛、有表里俱實、有表里俱虛。”可見，許叔微對傷寒的八綱辨證是以表里虛實為先，在此基礎上再分辨陰陽寒熱，如《傷寒百證歌》中有“惡寒發熱在陽經，無熱惡寒病發陰；陽宜發汗麻黃草，陰宜溫藥理中寧”之說等?？梢?，八綱辨證能揭示六經辨證之實質，六經辨證能豐富八綱辨證之內容，只有將六經與八綱結合起來才能提高傷寒辨證的正確性。

1.2.4 傷寒虛受，重視真氣

《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！边@都是說感邪為病。正氣是疾病發生之內在因素，邪氣是疾病發生之重要條件，正氣在感邪疾病的發生過程中處于主導地位。疾病的發生與變化是正邪相搏的結果，傷寒的發生、發展、變化是正氣與邪氣相爭的結果。真氣又名元氣，是人體生命活動的原動力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸疤駩刺摕o，真氣從之；精神內守，病安從來？”許叔微是研究傷寒的大師，精通仲景的思想精髓，對《傷寒論》中傷寒的辨證論治提出了“以真氣為主”之觀點。他在《傷寒發微論》中說：“傷寒不問陰證陽證，陰毒陽毒，要之真氣完壯者易醫，真氣虛損者難治?！彼凇秱攀摗分姓f：“或問傷寒因虛，故邪得以入之。今邪在表，何以為表實也？予曰：古人稱邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實。蓋邪之入也，始因虛，及邪居中，反為實矣?！笨傊鏆獾氖⑺ゲ坏珱Q定感邪的深淺、病情的輕重，而且決定疾病的預后轉歸。

1.2.5 虛勞分治，治勞補子

虛勞[16]是由多種原因所致的久虛不復的一類慢性衰弱性病證的總稱?！疤摗闭?，陰陽、氣血、臟腑等之不足；“勞”者，久虛不復，虛損日久。可見，虛勞之病或因虛致病，因病成勞；或因病致虛，久虛不復成勞。正如《醫宗金鑒·虛勞總括》曰：“虛者，陰陽、氣血、榮衛、精神、骨髓、津液不足是也。損者，外而皮、脈、肉、筋、骨，內而肺、心、脾、肝、腎消損是也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也?！碧搫t補其母、實則瀉其子是中醫治療疾病的常法，是依據《難經·七十五難》之“子能令母實，母能令子虛”而提出來的。許叔微則認為，治虛治勞當有區別：治虛可補其母，而治勞當補其子。正如《傷寒九十論·汗后勞復證》曰：“《難經》曰：虛則補其母，實則瀉其子，此虛則當補其母也。《千金方》心勞甚者，補脾氣以益其心，脾旺則感于心矣。此勞則補其子也。蓋母生我者也，子繼我助我也?！弊硬t母虛，子壯則母實。

1.3 臨證診治

1.3.1 創立新方，承前啟后

《許叔微醫學全書·普濟本事方》[17]中有許多方劑是許叔微自己創制的。他依據中醫方劑的組方原則或化裁古方或創制新方，創制了許多既有效又實用的方劑，如：珍珠丸、黃芪建中加當歸湯、七珍散、雙和散、黃芪丸、椒附散、人參丸、川芎散、鉤藤散、羚羊角散、芎附散、槐花散、棗膏丸、青鹽丸、化痰丸、豬苓丸、訶子散、實脾散、茯苓散、地黃丸等。其中很多方至今仍被廣泛使用。故后世有學者將其稱為“宋代方劑學家”。他在我國中醫方劑學發展史上起到了承前啟后的作用。

1.3.2 診斷疾病，內脈外形

許叔微診斷疾病強調內脈外形。他在《傷寒百證歌·第六十五證》中曰：“內脈外形當仔細。”在《傷寒百證歌·第九十一證》中曰：“外審證，內憑脈，內外并觀斯兩得。”外形即外在的癥狀表現，內脈即反映內在的脈象變化。內脈外形即中醫的脈癥互參。只有脈癥互參，臨床診斷才能得出準確的結論。許叔微對脈診尤為重視。他的《傷寒百證歌》首篇將脈象分為陰陽，簡要地指出了脈象具有的陰陽屬性[9]；此外，在《傷寒發微論》中有“論仲景緩沉遲三脈”。他曾著《仲景脈法三十六種圖》，但已失傳。這些都說明許叔微對脈診的重視。

1.3.3 論治中風，肝虛風動

中風病[18]始見于《內經》，多指外受風邪而發的病證。漢代張仲景的《金匱要略》也認為中風之病因是經絡空虛、風邪入中。至宋代，醫家對中風病因的認識也多未超出內虛邪中的范疇。許叔微的《普濟本事方》[19]開篇即為《中風肝膽筋骨諸風》。他以外風為主立論，提出肝虛風動之內風。如：《普濟本事方·卷第一》曰：“真珠丸，治肝經因虛，內受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸。”“地黃酒，治風在肝脾，語謇腳弱，大便多秘?！薄半x至乾，腎氣絕而肝氣弱，肝腎二臟受陰氣，故發于是時?！?/p>

1.3.4 治療慢病，從腎論治

許叔微在五臟之中尤重腎臟。《普濟本事方·卷第二》曰：“有人全不進食，服補脾藥皆不驗……此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真氣衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”《普濟本事方·卷第六》曰：“消渴者，腎虛所致……若腰腎氣盛，是為真火，上蒸脾胃，變化飲食，分流水谷，從二陰出。精氣入骨髓，合榮衛行血脈，營養一身。”《續本事方·卷一》曰：“腎經虛則乃五臟六腑衰極而漸至腎，則諸病生也?！痹S叔微認為，疾病既久多與腎有關，因此治療一些慢性雜病如水飲、水腫、泄瀉、遺精、腳氣、眩暈、消渴等多從腎論治，正如張景岳在《景岳全書·傳忠錄下·命門余義》曰：“許知可曰：補脾不若補腎?！?/p>

1.3.5 腎閉精泄，導水使通

許叔微不僅主張對多種疾病的治療從腎論治，還提出了“腎氣閉即精泄”“導腎氣使通”之說?！镀諠臼路健ぞ淼谌吩唬骸敖浽唬耗I氣閉即精泄?！端貑枴吩疲耗I者作強之官，伎巧出焉。又曰：腎氣藏精。蓋腎能攝精氣以生育人倫者也?；驍炕蛏?，皆主于腎。今也腎氣閉，則一身之精氣無所管攝，故妄行而出不時也。豬苓丸一方，正為此設……蓋半夏有利性，而豬苓導水。蓋導腎氣使通之意也。予藥囊中嘗貯此藥，緩急以與人，三五服皆隨手而驗?！痹S叔微認為，因腎氣閉而腎失封藏之遺精、夢遺，用豬苓丸以導水開結，使腎氣開則腎精藏則精澀。

2 現代應用

許叔微的學術思想內容豐富，對臨床各科制方用藥都有較高的造詣，尤其對仲景學說研究精深，故其是當之無愧的傷寒臨床家。

2.1 醫療資料，醫案傳承

中醫醫案是記載患者病情、診斷、治療及預后等醫療實踐的案卷，是患者的診療檔案，也是中醫傳承醫療經驗的重要手段。我國第一部中醫醫案專著就是許叔微所撰的《傷寒九十論》。許叔微開啟了醫案專著之先例，對中醫醫案學的形成起到了奠基作用，對中醫臨證經驗通過醫案傳承作出了貢獻。至今，中醫醫案仍是中醫記載診治疾病的案卷，仍是中醫傳承醫療經驗的重要手段。清朝俞震的《古今醫案按·傷寒》評《傷寒九十論》“所存醫案數十條，皆有發明，可為后學楷?！?。

2.2 臨證治病，先祛邪后議補

臨床上，新病多實，久病多虛中夾實。許叔微主張臨證治病當先祛邪后議補。只有祛邪為先，才能邪去正安。例如：治療夢遺，他認為夢遺不可全作虛冷，亦有經絡熱而得之，導腎氣使通則夢遺愈。這是通因通用、祛邪為先的治療夢遺之法。治療泄瀉，他認為“痼冷在腸胃間，連年腹痛泄瀉，休作無時，服諸熱藥不效，宜先取去，然后調治易瘥，不可畏虛以養病也，宜溫脾湯” 。溫脾湯由厚樸、干姜、甘草片、人參、附子、大黃組成。治療痢疾，他認為“大凡痢有沉積者，不先去其積，雖安暫安，后必為害”。治療積聚，他認為“大抵治積，或以所惡者攻之，以所喜者誘之，則易愈”。以上內容強調，在臨證治病時應以祛邪為先。此觀點至今對中醫診治疾病，仍具有重要的指導價值。

2.3 溫補學派，補脾并補腎

脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，人體陰陽之根。脾主運化，有賴腎陽的溫煦；腎主藏精，有賴脾胃化生水谷精微的充養。脾與腎在生理方面相互資生、相互依賴，在病理方面相互影響、互為因果。許叔微認為：脾與腎相互資生，腎如薪火，脾為鼎釜。若腎氣怯弱、真元衰劣，脾則不能消化飲食。正如許叔微形象地比喻腎火與脾土的關系，曰：“譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”(《普濟本事方·卷第二·心小腸脾胃病》)“凡下部腎經虛者，不必補之。至妙之法有二：一則但補脾護胃，使進飲食而全谷氣……”(《續本事方·第一卷·治虛進食生血氣并論》)許叔微在五臟中對脾腎的闡發較多，治療疾病又善用溫補脾腎之法，這對中醫溫補學派的發展起到了十分重要的作用。

2.4 痹證治療，蟲類通絡

痹證[20]是因風、寒、濕、熱之邪侵入機體，閉阻經絡，內生痰濁、瘀血、毒熱，導致肢體關節、肌肉、筋骨酸痛、麻木、重著、僵直，甚或關節腫大、灼熱、畸形，以及活動受限等主要表現的病證。痹證包含歷節病、風濕痹、骨痹、肌痹等病證，易反復發作，且逐漸加重，累及臟腑。許叔微在《普濟本事方》中專列《風寒濕痹白虎歷節走注諸病》，將痹證的論治分實證和虛實夾雜證，主張辨證使用祛風、除濕、散寒、溫經、化瘀和補虛法治療。尤其是對于歷節病諸痛、晝輕夜劇，一切手足疼痛，主張用溫經散寒、蟲類通絡法。這是許叔微治療痹證諸痛的獨到之處，也為葉天士“久病入絡”理論的提出奠定了基礎。此理論至今仍指導著急性風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風等疾病的中醫藥治療。

3 小 結

許叔微窮其畢生研究傷寒，是傳承精華、守正創新的典范，注重六經辨證與八綱辨證相結合，著有《傷寒發微論》《傷寒百證歌》。他采用以癥類證的方法，把《傷寒論》中具有同一癥狀的若干方證匯集起來，賦以歌訣，輔以注解，簡明扼要，易于記誦；提出“傷寒表證，三綱鼎立”“虛勞分治，治勞補子”和辨證診治傷寒“以真氣為主”的觀點。許叔微在臨床醫療實踐過程中，積累了大量的醫案和驗方，著有《傷寒九十論》《普濟本事方》和《續本事方》，提出“外審證，內憑脈，內外并觀斯兩得”“肝虛風動”“治療慢病，從腎論治”和“腎閉精泄，導水使通”的臨證治療思想。這些成就對后世影響深遠，所創的醫案傳承對現代中醫傳承創新仍有重要意義。