酮咯酸復合布托啡諾對腹腔鏡膽囊切除術圍術期鎮痛鎮靜的影響

陳婳，丁彥玲

(1.承德醫學院，河北 承德 067000；2. 保定市第一中心醫院 麻醉科，河北 保定 071000)

0 引言

隨著腹腔鏡技術的革新及臨床醫生經驗的積累，LC 逐漸成為非復雜性膽石癥患者治療的首選術式之一[1]。即便微創術式能在較大程度上減輕患者術后的疼痛，但因其有創性仍有約65%以上患者在術后1 d 內出現中度以上的疼痛癥狀[2], 嚴重時可因過度應激反應引起血流動力學波動，增加心腦血管疾病發生的風險[3]。因此，即便是在微創外科，仍需要研究多模式鎮痛理念的應用問題。

既往腹腔手術圍術期鎮痛藥物常為阿片類藥物，但單獨用藥不良反應較多[5]。酮咯酸氨丁三醇復合布托啡諾應用于多模式鎮痛，協同鎮靜、鎮痛作用，減少不良反應發生率[6]。本實驗選擇以阿片類鎮痛藥布托啡諾與非甾體類抗炎藥酮咯酸氨定三醇作為圍術期聯合鎮痛，比較兩組術后鎮痛效果，為臨床應用提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇與分組

本實驗已獲得保定市第一中心醫院倫理委員會批準，選擇保定市第一中心醫院擇期全麻下初次行腹腔鏡下膽囊切除術的患者60 例，用隨機數字表法將所有參與者分為實驗組、對照組(n=30)。

1.1.2 納入標準

①年齡≦65 歲；②美國麻醉學會(American Socirty of Anesthesiologists,ASA)分級I-II 級；③術前經過短時間培訓可以理解疼痛視覺模擬評分(VAS)及Ramsay 評分。

1.1.3 排除標準

①患心肺疾病及肝腎功能不全者，術前1 周內使用鎮痛藥物患者；②有哮喘、血液或消化系統疾病；③自身免疫性疾病；④妊娠期或哺乳期。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導采用靜脈注射，使用藥物為：咪達唑侖(國藥準字 H10980025)0.02mg/kg、依托咪酯( 國藥準字H32022999) 0.05mg/kg、舒 芬 太 尼( 國 藥 準 字20054171)0.4μg/kg、丙 泊酚(國藥準字 H20143252)1.5～2.5mg/kg、順阿曲庫銨(國藥準字H20060927)0.2mg/kg，充分給氧去氮，4min 后進行氣管插管，根據肺通氣保護策略行機械通氣，潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率12-14 次/min。術中采用七氟醚、瑞芬太尼(國藥準字H20143315)0.1-0.3ug/kg/min, 丙 泊 酚4-10mg/kg/h 維 持 麻醉，間斷注射0.25mg/kg 順阿曲庫銨。根據血壓、心率調整麻醉藥物用量或者使用心血管輔助藥物，BIS 維持在40-60 范圍內。實驗組對照組均于縫皮時切口羅哌卡因(國藥準字H20052690)(0.5%10mL)局部浸潤，術畢前30min 對照組給予酒石酸布托啡諾20ug/kg，實驗組術畢前30min 給予酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，布托啡諾20ug/kg。術后患者若出現惡心嘔吐，給予5mg 托烷司瓊。

1.3 觀察指標

①術后采用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度：0-10分，分值越高疼痛越嚴重。記錄清醒時、清醒后15min、離室時、術后2h、4h、8h、16h。

②Ramsay 評分評價鎮靜程度：記錄清醒時、清醒后15min、離室時、術后2h、4h、8h、16h。(1 分代表煩躁，2 分代表合作，3分代表嗜睡，4 分代表入睡能喚醒，5 分代表對呼喚反應遲鈍，6分代表喚不醒)。

③不良反應情況：記錄兩組患者術畢48h 內發生惡心、嘔吐、心動過緩、嗜睡等不良反應的次數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件，計量資料用均數±標準差 (±s)來表示，采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態分布檢驗，若符合正態分布，組間兩兩比較用獨立樣本t檢驗，組內不同時點比較用配對樣本t檢驗，如果不符合正態分布，采用秩和檢驗，用中位數表示；計數資料則采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的一般資料及手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1，表2。

表1 兩組一般計數資料的比較(±s)

表1 兩組一般計數資料的比較(±s)

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) 手術時間(min)實驗組 41.80±9.227 23.353±1.289 80.97±9.368對照組 42.33±9.593 23.347±1.602 81.27±7.808 P 0.827 0.986 0.893

表2 兩組一般計量資料的比較(±s)

表2 兩組一般計量資料的比較(±s)

組別 性別(男/女) ASA 分級(Ⅰ / Ⅱ)實驗組 7/23 13/17對照組 10/20 16/14 χ2 0.739 0.601 P 0.390 0.438

患者清醒時，清醒后15 分鐘，離室時，術畢2h、4h 實驗組的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術畢8h、16h 實驗組與對照組的VAS 差異無統計學意義(P＞0.05)。患者清醒時，清醒后15 分鐘，離室時，術畢2h、4h、8h、16h 實驗組與對照組的RAS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表 3～4。

術畢實驗組患者有2 例出現惡心、嘔吐癥狀，不良反應發生率為5.0%，對照組患者有5 例出現惡心、嘔吐癥狀，不良反應發生率為12.5%，χ2值為1.409，P值為0.235，差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組均未出現呼吸抑制、嗜睡等其他并發癥。針對惡心嘔吐患者給予托烷司瓊進行治療。

3 討論

表3 兩組VAS 的比較(中位數)

表4 兩組RAS 的比較(中位數)

腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因有：手術中快速充氣導致腹膜上神經，血管的損傷；手術部位炎癥介質的釋放；術后殘留的二氧化碳刺激膈神經等[13]。術后疼痛的部位有上腹部，雙肩，下腹部，甚至后背[13]。據報道，追蹤 253 例腹腔鏡膽囊切除術后的病人，1 年后 7%的患者發生了中到重度的膽囊切除術后綜合征，原因之一是術后傷口痛，這一比例占到2.4%[14]。

布托啡諾是一種阿片類受體激動-拮抗劑[8]，對σ 受體無活性，μ受體部分拮抗，κ 受體完全激動，從而阻止疼痛傳導至神經系統，發揮鎮痛作用。現代藥理學研究發現[9-10]，該藥靜脈給藥時能夠完全吸收，可在30 min 內迅速達到血漿峰濃度，效果可持續達5 h 以上，同時該藥與血清蛋白結合率約為 80%，生物利用度為60～80%，鎮痛效果是傳統鎮痛藥物嗎啡的3.5～7倍。但單獨大劑量使用布托啡諾常引起頭暈、嗜睡等不良反應。

酮咯酸氨丁三醇作為強鎮痛作用的NSAID，在人體內被轉換為酮咯酸，減小外周花生四烯酸的環氧化酶活性，降低前列腺素的合成，使5-羥色胺等神經遞質活性受影響，從而起到鎮痛作用[11-12]。

本研究選擇布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術術后鎮痛，目的在于找到為腹腔鏡膽囊切除術患者提供滿意度更高的術后鎮痛治療方法。本研究發現，實驗組患者除術畢8h、16h 外各時點VAS 評分均小于對照組，證明布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇比單純使用布托啡諾術后鎮痛效果更顯著。對照組Ramsay 鎮靜評分與實驗組比較無顯著差異，鎮靜程度基本處于安靜合作狀態，說明相比于單純使用布托啡諾的對照組，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇組并不增加患者術后嗜睡發生率。從研究結果表明，2 組患者術后48h 內不良反應發生率較差異均無統計學意義，2 組患者也均無呼吸抑制的發生，但實驗組惡心嘔吐、頭暈、嗜睡的發生率更低，實驗組總體滿意度也顯著高于對照組。由此可見，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術術后鎮痛，基本實現了患者可在安靜合作狀態下輕度疼痛，沒有嚴重的藥物不良反應，且不影響術后下床活動，有利于促進患者術后快速恢復。

國內專家共識指出中布托啡諾與非甾體抗炎鎮痛藥物聯合應用，鎮痛效果良好，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應較少，性價比高[6], 與本研究一致。

常規鎮痛措施大多在手術結束后實施或但以應用一類鎮痛藥，無法從根源上緩解疼痛，多模式鎮痛方案聯合不同鎮痛藥物以及鎮痛方案達到理想的鎮痛目的。多模式鎮痛不僅可阻斷疼痛發生的病理和生理機制的不同時相或靶位，減輕機體對疼痛敏感程度，有效的維持機體內環境的穩定，調節患者術后應激狀態[15]，還可幫助患者早日下床活動[16]，縮短患者住院時間。

綜上所述，布托啡諾復合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術，鎮痛效果更佳，可減少布托啡諾用藥量，且不良反應發生率低，安全性較好，患者術后鎮痛總體滿意度高。但本研究屬于小樣本量研究，還需大樣本量研究來進行進一步認證。