403例抗結核藥物引起藥物性肝損傷臨床分析及護理對策

梅曉敏

(南京中醫藥大學附屬南京醫院，南京市第二醫院，江蘇 南京 210000)

0 引言

結核病是全球性公共衛生問題，根據世界衛生組織發布的《2020 年全球結核病報告》，在全球范圍內，2019 年估計有1000 萬例新發結核病病例，而中國新發結核病例約占8.4%，新發結核病患者接近100 萬[1]，雖然近年來全球在結核病診治上進展顯著，但形勢嚴峻，結核病是全球每年致死人數最多的傳染病，抗結核治療過程中不良反應以藥物性肝損傷多見，且危害性大。根據2015 年《藥物性肝損傷指南》，抗結核藥物引起的藥物性肝損傷(Drug-induced liver injury ,DILI) 是最常見的原因之一[2]。本研究通過回顧性分析2017 年5 月至2020 年5 月在南京市第二醫院結核科確診的403 例藥物性肝損傷患者的臨床資料及特征，患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平反映了患者的基本營養狀況，與肝損傷發生密切相關，提示營養不良在抗癆藥物引起肝損傷中發揮較重要作用，對于此類患者，有針對性的加強營養護理，加強高熱量及優質蛋白的攝入，可以降低肝損傷的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月至2020 年5 月在南京市第二醫院結核科住院診治的結核病患者中，診斷為DILI 的患者403 例。其中男性267 例，女性136 例，平均(59.531±12.303)歲。

1.2 肝損傷程度分組標準

①輕度：谷丙、谷草轉氨酶升高超過正常值2-3 倍，總膽紅素正常者；②中度：谷丙、谷草轉氨酶升高超過正常值范圍3-5倍，伴有一項其他指標異常或有癥狀及體征者；③重度：谷丙、谷草轉氨酶升高超過正常值范圍5 倍以上，或者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等多項指標異常伴有癥狀或體征，如食欲下降、惡心、嘔吐、意識障礙等[3]。

1.3 方法

1.3.1 填寫DILI 患者臨床觀察表，包括患者基本資料、用藥信息，癥狀體征，肝臟生化的實驗室檢查、血常規檢查及其他相關實驗室檢查等。

1.3.2 將403 例DILI 患者根據肝損傷程度分成輕、中、重三組；比較三組肝損患者之間性別、年齡、身體質量指數(Body Mass Index，BMI)、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)、白細胞總數、血紅蛋白、堿性磷酸酶、嗜酸性粒細胞計數、血小板、空腹血糖、凝血酶原時間的定量評價指標。

1.3.3 比較三組肝損患者組間谷氨酰轉肽酶分組、總膽紅素分組、INR 分組、白蛋白分組、白細胞總數分組、血紅蛋白分組、年齡分組的定性評價指標。

1.3.4 比較INR 組、白蛋白組、白細胞總數組、血紅蛋白組年齡、BMI、性別的變化。

1.4 統計學方法

計量資料采用t檢驗，等級資料用Wilcoxon 檢驗，分類資料用卡方檢驗或精確概率法。

2 結果

2.1 肝損組間基線資料的比較

三組肝損患者組間分別做了年齡、BMI、性別基線情況的比較。年齡比較發現，組間比較差異無統計學意義，詳見表1。

2.2 肝損組間定量評價指標的比較

三組肝損患者組間分別做了谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、白細胞總數、血紅蛋白、堿性磷酸酶、嗜酸性粒細胞計數、血小板、空腹血糖、凝血酶原時間，國際標準化比值指標組間比較。谷氨酰轉肽酶比較發現，輕度肝損患者平均值為52.031，中度肝損患者平均值為57.197，重度肝損患者平均值為84.113，組間比較差異有統計學意義(P=0.0004)，總蛋白比較發現，輕度、中度及中度肝損傷患者平均值分別為71.088，68.795，68.879，輕度肝損患者的總蛋白水平最高，組間比較差異有統計學意義(P＜0.0144)；白蛋白比較發現，輕中重三組肝損患者平均值分別為42.305，40.78，40.245，組間比較差異有統計學意義(P＜0.0104)，詳見表2。

表1 肝損組間基線資料的比較分析

表2 肝損組間評價指標的比較分析

2.3 肝損組間定性評價指標的比較

三組肝損患者組間分別對谷氨酰轉肽酶分組、總膽紅素分組、INR 分組、白蛋白分組、白細胞分組、血色素分組、年齡分組比較分析，詳見表3。

表3 肝損組間定性評價指標的比較分析

2.4 分類變量組間年齡的比較

各組分類變量年齡組間比較發現，在白蛋白分組中，白蛋白≥35 組的平均年齡為42.739，小于白蛋白＜35 組的平均年齡56.343，組間比較差異有統計學意義(P＜.0001)；血紅蛋白分組中，血紅蛋白≥110 組的平均年齡為42.411，小于血色素＜110組的平均年齡55.083，組間比較差異有統計學意義(P＜.0001)；其余分類變量組間年齡比較均無統計學差異，詳見表4。

表4 各分類變量年齡組間比較

2.5 分類變量組間BMI 的比較

各組分類變量BMI 組間比較發現，在白蛋白分組中，白蛋白≥35 組BMI 平均值為20.877，小于白蛋白＜35 組BMI 平均值為33.761，組間比較差異有統計學意義(P=0.0024)；血紅蛋白分組中，血紅蛋白≥110 組BMI 平均值為20.969，小于血色素＜110 組BMI 平均值為29.596，組間比較差異有統計學意義(P=0.0197)，詳見表5。

3 討論

DILI 是臨床診治過程中引起肝損傷的主要原因，是重要的藥源性疾病之一。結核病患者治療時間長，更容易出現藥物性肝損傷。結核患者發生藥物性肝損傷，除與抗結核藥物的應用有關以外，是否還存在其他影響因素，是本次調查研究的目的。本文經統計學分析發現：本組患者的年齡、BMI、性別之間差異無顯著性，而患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉肽酶、膽紅素指標之間差異有顯著性；患者的總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平反映了患者的基本營養狀況，提示不同營養狀況的患者之間發生藥物性肝損的可能性和嚴重程度有差異，營養狀況差的患者更易發生藥物性肝損，而且程度相對較重[4-8]。

表5 各分類變量BMI 組間比較

根據上述研究結果，提示我們在臨床工作尤其是抗結核治療的護理中，更加要重視結核患者的個體化治療方案的選擇，在應用抗結核藥物之前，要對患者肝功能進行評估，根據患者結核病情，制定出安全有效的抗結核治療方案，同時，對于營養不良的肺結核患者，尤其需要密切觀察肝功能變化情況，對其營養及全身狀態進行系統評估，針對性的加強營養護理，提高優質蛋白及熱量的攝取，結核病患者住院期間每日總熱量攝取在2000～3000 卡左右，首選的食物為牛奶，因為牛奶中含有豐富的蛋白及鈣。沒有禁忌的情況下，加大蔬菜水果等食物的攝入，保證充分的維生素及微量元素，對于消化功能低下或者老年患者，可以采取少吃多餐的形式。脂肪雖然可供給較多的能量，但過多的脂肪會増加消化系統，特別是肝臟的負擔，影響食欲。有消化功能障礙者，更應限制。對于存在DILI 的患者加強心理疏導，積極配合相應的治療，對于患者依從性的提高及預后改善有積極的幫助及一定的臨床應用價值[9]。