“精準醫療”理念下中醫藥治療艾滋病的思考*

陳莉華，王丹妮，李鵬宇，郭會軍

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)簡稱為艾滋病，是人體感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)后免疫功能遭到破壞逐漸缺失的慢性、致死性傳染病，目前尚無根治的藥物。中醫藥自20世紀80年代介入AIDS的治療后發揮了積極的作用，特別是自2004年在全國實施的中醫藥AIDS救治項目后，使中醫藥治療AIDS邁上了新的臺階。“精準醫療”是西醫學發展的熱點和方向，在中醫藥預防和治療其他疾病中也有不少運用，將精準醫療的理念引入中醫藥治療AIDS意義深遠。

1 中醫藥研究AIDS的現狀

AIDS在古典醫籍并無記載，中醫藥對AIDS認識和研究從20世紀80年代援非醫療隊開始，到“十五”“十一五”“十二五”“十三五”重大專項課題的立項研究，對AIDS的病因病機、發病過程、辨證論治等基礎研究進行了探索，認為AIDS歸屬“溫病”“疫毒”范疇，提出了“艾毒傷元”“脾為樞機”“氣虛為本”[1-4]等學說，開發了扶正排毒片、益艾康膠囊、唐草片中藥制劑。有關AIDS的臨床研究集中在提高AIDS患者機體免疫力、改善癥狀、提高生活質量、升高CD4 T細胞計數、減輕抗病毒藥物的不良反應、改善高效抗反轉錄病毒治療(high active anti-retroviral therapy,HAART)后耐藥、中醫藥調節免疫重建不良，以及免疫重建炎癥研究等方面。李發枝等[5]報道，以益艾康膠囊為主聯合辨證論治的方法治療AIDS患者48個月，患者癥狀、體征積分明顯降低、卡氏功能評分及體質量升高、感冒次數減少、病死率逐年下降。洪仲思等[6]以中藥復方合用HAART的方法治療AIDS，發現中藥復方能夠提高患者CD4 T細胞計數，減輕患者HAART的不良反應。王丹妮等[7]發現，扶正排毒片對無癥狀HIV感染者的癥狀、體征的改善有較好效果，且有升高或穩定CD4 T細胞計數的趨勢，對部分病例有降低病毒載量的作用。姜楓等[8]采用隨機雙盲對照設計，選擇使用HAART 3～4年、病情和免疫功能穩定的HIV耐藥患者，將其分為對照組和治療組，分別給予艾康顆粒干預，發現艾康顆粒可以穩定提高免疫功能，并且無不良反應發生。許前磊等[9]提出開展HIV/AIDS免疫重建不良發生的危險因素及中醫特點研究、中醫藥防治HIV/AIDS免疫重建不良的臨床方案研究、制定中西醫結合防治HIV/AIDS免疫重建不良綜合策略3個方面的研究思路，發揮中醫藥的特色優勢。回顧以上研究，發現目前中醫藥對AIDS的預防和研究多為臨床研究，也有運用現代科技方法，從生化、生理及基因表達、調控等方面的基礎研究。

2 精準醫療的特點及在中醫藥中的運用

精準醫療是通過蛋白組學、代謝組學、基因組學等大規模組學生物學技術及計算機大數據分析等全面認識疾病的狀態，在整個醫療過程和臨床實踐中進行更精確的診斷和治療[10-11]。因此，精準醫療具有個體化的特點，同時也是將西醫學手段與大數據結合的醫學，具有預測性、預防性、個體化和參與性的特性。個體化是精準醫療的顯著特點，基因、代謝組學及大數據等方法是精準醫療的手段，更經濟、精準地治療現代疾病是精準醫療的目標。精準醫療最初只運用于腫瘤學，后逐漸推廣到其他學科，且受到我國越來越多學者的關注。有學者以精準醫療(precision medicine)為關鍵詞檢索1986—2015年SCI文獻，發現中國發文量僅次于美國，位居第二[12]，被引次數也逐年上升。

2015年3月，我國提出精準醫療計劃，提出集合現代和傳統醫療的方法認識人體和疾病的本質，將中醫藥納入精準醫療的方法中。中醫學的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍理論都與精準醫療有相同之處。中醫學者對此也進行了很多探索。陳健等[13]將中醫藥精準醫療的概念定義為：在中醫藥理論的指導下，運用現代遺傳技術、分子影像技術、系統生物學技術、生物信息技術，大數據分析和挖掘技術等，結合患者生活環境、臨床數據和中醫學“望聞問切”四診信息，實現精準的病癥分類和診斷，制定具有個性化的健康維護、疾病預防、診療和康復方案。梅志剛等[14]認為：中醫學的辨證論治概念與精準醫療的理念不謀而合。若采用系統生物學及表型組學等精準醫療研究手段，將有助于完善中醫辨證論治體系，最大限度地讓患者在精準醫療中獲益。申曉偉等[15]提出：將中醫學與精準醫療相結合可以彌補中醫學在診療中的不足，對提高中醫療效、減輕中藥毒副反應和制定相關醫療政策等方面均有重要意義。陳凱先[16]提出：在中醫藥精準醫療的研究中，需要以“精準診斷”“精準治療”兩大問題為切入點，堅持突出中醫藥個性化、動態化、整體性診療理念，推動中醫藥的創新發展。亦有學者將精準醫療概念運用于具體研究領域。如王曉景等[17]提出：在精準醫學理念指導下，運用現代技術詮釋其靶向機制、防治慢性非傳染性心血管病及雙心疾病。李盛華等[18]將精準醫療理念引入中醫骨傷學中，從內外用藥、手法、康復等方面進行論述，認為中醫骨傷學與精準醫療聯系緊密。綜上所述，精準醫療已逐漸被中醫學者認識和運用。

3 精準醫療在中醫藥治療AIDS中的運用前景及展望

以精準醫療的模式為借鑒，從整體出發防治AIDS，采用基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組學等進一步研究AIDS的中醫病因病機、證候分布及預后，明確AIDS中醫病因病機證候分布及演變規律，為臨床研究提供理論基礎。

HAART的廣泛運用有效降低了患者體內的病毒載量，提高了生活質量，延長了生存時間；但HIV耐藥及免疫重建不良成為目前臨床上的難點。中醫藥的核心是整體觀念和辨證論治，與精準醫療理念相通，將精準醫療運用在中醫藥干預HIV耐藥及免疫重建不良方面將會發揮重要的作用。

3.1 精準醫療在中醫藥治療HIV耐藥中的運用

HIV耐藥分為傳播型耐藥和獲得性耐藥兩種。傳播型耐藥是指以前未感染HIV的個體新感染HIV耐藥株，獲得性耐藥是指接受治療的患者由于藥物選擇壓力而產生的耐藥突變。無論傳播性耐藥還是獲得性耐藥，機制均為病毒通過自身的遺傳變異，對藥物抑制作用敏感性降低或不敏感。HIV病毒在復制過程中的高頻突變和抗病毒藥物產生的選擇壓力是產生耐藥性的主要原因。HIV是反轉錄病毒，在復制過程中，逆轉錄酶缺乏核苷酸序列的校對功能，導致病毒基因組可能出現較高的錯誤率，故HIV的基因突變率非常高。若基因突變發生在逆轉錄酶、蛋白酶或整合酶等主要編碼基因序列，引起該類酶分子發生結構和功能改變，則產生耐藥性。同時，藥物的吸收、分布、代謝、消除等都與基因相關；藥物的依從性、基線CD4 T細胞計數與藥物因素有關系。HIV耐藥是病毒、宿主、藥物相互作用的產物。抗病毒藥物的基因檢測已非常成熟與完備，將耐藥的基因檢測錄入大數據，同時與中醫藥治療相結合，早期發現危險因素，制定中醫方案早期干預抗病毒治療失敗的人群，積極尋找中醫藥防治HAART后耐藥的新突破是今后研究的重點。

3.2 精準醫療在中醫藥治療HAART后免疫重建不良中的運用

免疫重建不良由多種因素造成。從臨床特征來看，免疫重建不良多發生于年齡大、男性、低CD4+T細胞治療基線、HIV-1感染時間久、HCV合并感染[19]。從免疫學特征來看，骨髓造血功能低下、胸腺輸出能力減弱、T細胞亞群穩態破壞、T細胞凋亡和衰老增加、免疫活化水平升高及炎性因子水平紊亂均是造成免疫重建不良的因素[20]。有文獻報道：開展早期HAART對于免疫重建是有效的方案之一[21]。精準醫療的核心理念之一是“個體化診斷和治療”。精準醫療通過分析人群基因信息、生活方式、環境因素等發現免疫重建不良的危險因素，了解其發生發展機制并制定臨床方案，注重中西醫結合的研究，采用現代技術，結合中醫藥自身特色開展個體診斷和治療。

AIDS病因病機復雜，臨床表現特殊，證候分布多樣，將精準醫療的理念引入中醫藥，指導中醫藥研究和治療AIDS，為今后的科研和臨床工作提供新的思路和方法，也對中醫藥治療AIDS進行完善和補充，有利于提高中醫藥防治AIDS的水平。