論痛瀉要方中防風之要*

肖雯迪，林 平，黃銘涵，潘 瑋，黃小燕

(1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122； 2.福建中醫藥大學脾胃優勢特色學科，福建 福州 350122； 3.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院,福建 福州 350003)

痛瀉要方的出處和作者至今仍存爭議，有劉草窗方及引自朱丹溪《丹溪心法》之歧，前者記其為“白術芍藥散，治痛瀉要方”，后者尚有方無名。后世醫家對該方命名繁多，都能體現其各自對痛瀉病機的見解。另外，世人對該方的主治病機同樣也有數種說法，一者認為其能治療肝脾不和而瀉，其中具體包括脾虛肝旺或夾肝郁、或夾脾濕者；另一者主張該方可治風瀉的“風瀉說”。但結合后世對風瀉概念的衍生變化，筆者認為無論是前者肝脾不和所致泄瀉，還是后者之風瀉，均與“風”相關。古人有言：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！贝朔绞栊垢文疽嗾{補脾土，暢達氣機終以緩止痛瀉之證，臨床上尤適于腹痛、大便泄瀉、腹痛腸鳴、痛后必瀉者，可見痛瀉要方治“風”為不可忽視的作用；但究其組方，方劑學[1]中卻將白術、白芍分列為君臣，陳皮劃為佐藥，將該方中有突出作用的防風僅作佐使藥，未免有失偏頗?，F從以下方面探討防風在痛瀉要方中的重要性。

1 痛瀉要方原方溯考

痛瀉要方曾數易方名，不同版本的教材及歷代醫家對痛瀉要方的來源有不同看法，但基本可歸為兩派。大部分醫家認為，該方源自《丹溪心法》[2]記載的“治痛泄：炒白術三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風一兩。久瀉者加升麻六錢，上銼。分八貼，水煎或丸服”。此處雖未明確為此方命名，但提及“痛泄”及方藥組成，與現今世人所認同的痛瀉要方一致；且丹溪秉承“補土派”李東垣重脾胃的思想，術芍陳防無一不作用于中焦，故一般認為此書是痛瀉要方的最早出處。但《丹溪心法》普遍被認為非朱震亨本人撰寫，乃其弟子根據丹溪理論及經驗總結整理編撰而成，尚不能明確該方即為丹溪所作。同時部分醫家談及明虞摶《醫學正傳》[3]載“治痛泄要方(劉草窗)：白術二兩(炒)，白芍藥，二兩(炒)，陳皮一兩五分(炒)，防風一兩。上細切。分作八服，水煎或丸服。久瀉，加升麻六錢”，其中明確提及“痛泄要方”的方名，并認為乃劉草窗所擬。在此之后也相繼有吳昆《醫方考》將方名更為“痛瀉要方”，汪昂《醫方解集》載方且不否認該方為草窗所創等文獻記錄。據文獻記載，推測劉草窗為元末至明初人，生于世醫之家，亦為皇室醫者，但其卻以為醫而恥，喜于著文，自號草窗；然劉草窗所留醫學相關文字記載不全，無從所考，故痛瀉要方是否為草窗之方，尚不能定論。雖來源之說紛亂，但基本認同痛瀉要方最早的文字記載在《丹溪心法》，且因丹溪有金元四大家之名望，該方為其所創的說法為世人接受。

2 防風之妙用

李東垣《脾胃論》中談及風藥屬氣味薄者，性辛溫，順春夏升浮之勢，通于天氣，因而多可升陽解表、除濕、引經等。對五臟之氣而言，“諸痛癢瘡，皆屬于心”。防風與白芷在仙方活命飲中透達宣通營衛以暢通心氣；治療風水，防風提壺揭蓋以開發肺氣；痛瀉要方中防風疏泄肝氣；腎司二便，腸風下血予槐角丸中含防風，取其欲降先升、鼓動腎氣之意；扶復脾氣頗多，尤以李杲甚，助脾陽復氣機、散濕濁以醒脾胃，重視散陰火亦升陽氣，以求脾胃升降有序，創“升陽湯”類，療“陽結”便秘、小便頻數、眼疾等。防風與他藥配伍則有：與荊芥，除治療外感表證外，還可止癢，皮膚科疾病多用，此時防風至多為6 g；配羌活，祛風散寒，勝濕止痛；配天麻，祛風且止痙；與川芎，氣血同治，活血祛風，祛瘀通脈，痹證多用；配伍人參，標本兼顧，祛風扶正；眼突然紅赤腫痛，配黃芩以瀉火，一般予防風10 g；蒼術配防風，后者謂風藥中潤劑而能制前者燥性。東垣用風藥一般3～6 g，切勿大量，防其燥烈之性。近現代名老中醫朱良春用防風與他藥配伍治療皮膚癢、痛、腫時，用量為15～25 g；路志正治療產后痹證以防風與參、芪、麥冬相伍，防風用量僅為3 g。故防風的常規用量為6～15 g，借其輕清上浮之性、引藥之用多為3～6 g，皮膚疾患中用以透疹祛風則劑量稍大，最大可至25 g[4]。

3 痛瀉要方藥量及炮制方法

盡管存在作者之爭，但各文獻記載的痛瀉要方方藥組成基本一致，均為白術、白芍、陳皮、防風。根據楚更五[5]歸納對比，各古籍中所記載的術、芍、陳、防四味藥的劑量分別為：《丹溪心法·卷二》《醫方考·卷二》《醫方集解》《竹林女科證治·卷二》的3∶2∶1.5∶1，《醫學正傳·卷二》《古今醫統大全·卷三十五》的 2∶2∶1.5∶1，《景岳全書·卷五十四》中的 3∶2∶1.5∶2，《不知醫必要·卷三》中的2∶1.5∶1∶1。可見古代醫家在運用痛瀉要方時，白術和白芍二味用量均為首。另外，馮文林等[6]對5年內部分名老中醫治療腹瀉型腸易激綜合征及與其相關病癥的醫案中使用的痛瀉要方各味中藥劑量進行統計，術芍陳防用量均值依次為15.5 g、15.5 g、11.5 g、10.2 g，與最早的《丹溪心法》中的15 g、10 g、7.5 g、5 g對比，唯防風用量顯著增加；但是無論古今，術芍用量配比及主治均未明顯改變。在現代研究方面，郭軍雄等[7]經動物實驗研究發現：含防風痛瀉要方比無防風痛瀉要方在潰瘍性結腸炎大鼠治療方面效果更優，認為防風在該方中起重要佐助作用。因術芍為既定君藥和臣藥，故世人均以術芍為研究重點，從而相對忽視了防風的作用。

劉思鴻等[8]通過分析痛瀉要方用藥炮制方法發現，在歷代文獻資料記載中，術芍陳皮多用炒制，防風經炮制使用者極少。白術既能燥脾土亦可補土虛而歸于脾經，加之通過土炒、蜜炙，增強了其歸經的特性；白芍歸入肝經，加以酒炒后能夠助肝、和血、養血；陳皮炒后燥性更著，助于醒脾。中藥經過不同炮制方法制作后，可有增加藥性、減輕毒副反應、和緩藥性等作用。白術入脾、白芍歸肝。方中術芍經炒制，各自更能引藥歸經，從而使得藥效更專、針對性更強。防風的炮制方法古有熬制、焙制、醋炒、酒炒等，現代藥理學研究采用Box-Behnken設計-效應篩選出，防風切片為固定厚度，再通過一定的干燥時間和溫度，方可使防風中的主要有效成分含量最高，同時水分含量最少[9]。因此，痛瀉要方中防風不予炮制處理，防風藥效突出，藥性較其余3味藥更峻；且防風辛能走表，術芍陳三者作用相對趨里，對比可認為防風為全方中最具“動、走”性的中藥。

李東垣在《脾胃論》中言：“君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之。不可令臣過于君……則可以御邪除病矣。”這是對方劑中君臣佐使劑量之分的早期認識?，F今李園白等[10]通過統計分析2 022個方劑中用藥劑量與君臣佐使的關系，認為一味中藥劑量越大，越可能是該方的君臣藥，而佐使藥與藥量間不存在這種密切關系。方劑配伍中君臣佐使為理論指導可源于《素問·至真要大論篇》，但隨著后世方劑數量的不斷增多，方劑藥味少至一到兩味藥者如桔梗湯，也有似仲景在《傷寒論》所載多方合用為一劑者，此時君臣佐使理論的局限性得到體現。中醫學的傳承必然存在延續性，后人習慣于遵循前人所制定的法則，實也因未能找到解決弊端之法，故繼續以藥量為劃分君臣佐使的基本方法。古之方劑流傳至今，其君臣佐使配伍法則定然有理論及經驗支持，但今人不能以墨守成規的態度囫圇吞之。

4 痛瀉要方方證病機及臨床表現

無論是白術芍藥散，還是痛瀉要方、白術防風湯，各醫家的痛瀉要方用藥大體一致。從痛瀉要方的組方、配伍及部分醫家的觀點可知，土虛木賊是痛瀉要方證的基本病機。白術益脾扶土、白芍入肝益木，補脾土之不足而瀉肝木之有余，術芍相配以求調和肝脾的平衡為治本之藥。歷代醫家術芍配比的差別正體現了因肝脾失調程度的不同而出現的藥物劑量的靈活改變。同時，陳皮、防風味辛，能燥濕行氣。其中防風歸肺、肝、脾經，《本草經解》記載其受稟天春和風木之氣，入足厥陰肝經，性味辛散能疏肝、引入脾經，兼顧土、木，因其屬風藥，風能勝濕，風性善動，故可助既定君藥白術祛濕止瀉、臣藥白芍柔肝緩急止痛。方中防風屬發散風寒之品，首歸肺經，在具有解表作用的方劑中頻現。防風與白術為經典藥對，《此事難知》中論其能“上解三陽、下安太陰”用以治療傷風寒[11]；且李東垣謂：“參術補脾，非防風白芷行之，則補藥之力不能達到。”認為白術等味甘能滋養脾胃，需借防風風藥之升浮，助生長之勢，強調防風等風藥能行、能使、能引的要用；脾惡濕，風藥性燥能勝濕而助脾陽升發，故創升陽益胃湯、升陽除濕湯等。痛瀉要方作用的目標關鍵在于脾胃中焦，現代藥理學研究[12]發現：防風具有鎮痛、抗炎抑菌、抗微生物、調節免疫的藥理作用，在治療腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等以腹瀉為主要癥狀的疾病中發揮重要作用且已被廣泛使用。痛瀉要方之肝脾不和泄瀉癥狀如腹痛起勢急驟、疼痛劇烈、腸鳴漉漉、痛必欲瀉、瀉后痛減等均能與風邪表現為游走不定、實證為主相對應，故防風不僅防在皮肌表之風，還能固中焦脾胃之籬；同時也可從用藥的特性反推證明，痛瀉要方證的病因中必夾雜風邪作祟。因此，筆者認為：痛瀉要方證肝脾不和為病機基礎，并兼有風邪，標本緩急加以辨之，標者先治，而后固本，先后有別，此時風為標證，防風治風，與原方方證病機、癥狀表現均高度契合。在藥物的配伍上，防風與益氣固表的藥物同時使用，可增其護衛之功，阻御外來之風邪。當代名中醫武維屏[13]善用痛瀉要方治療以咳、喘及哮為主要表現的肺系病，縱因肺病多風邪，防風在此處“治風”之功用突出；此外，根據歷代醫家經驗及理論，防風也有暢達肝木、息風止痙、平抑內風的作用，正如《本草綱目》稱其能“主大風頭眩痛”。內、外風均為防風所治，被后世稱為“治風通藥”，因此，痛瀉要方方證中風邪(包括內風、外風)的致病作用不容小覷。

5 內、外風邪均致風瀉

痛瀉要方常用于治療腹脹、腸鳴漉漉、腹痛急迫欲如廁、瀉后腹痛等即緩的癥狀，此亦為風瀉的表現。風瀉之淵藪可考自《內經》“腸風飧泄”論，此處特指四時不正之風邪內侵于虛體之腸腑所致泄瀉，強調風邪病因及腸腑病位，與以證候特點命名的“飧瀉”及“洞泄”有異。直至宋金元時期，隨著醫家對內外風邪的深入認識，風邪不僅可緣于天氣之外感，亦可因機體紊亂而內生，其中內風立論更強調發病機制中肝的重要性[14]，因此風瀉可粗略理解為風邪引發的一類泄瀉。

5.1 外 風

風為百病之長，亦為百病之始也。風性開泄，善從腠理肌表而入，《素問·風論篇》曰：“久風入中，則為腸風飧泄?！蓖怙L所致泄瀉病位在腸腑，兼至脾胃。風善行主動，外風泄瀉起病速、變化快、腹痛部位游移；外風易夾寒，寒邪收引拘急，故便前腹痛甚，便后邪出氣順而疼痛等諸癥緩解。另外，既為外感之邪氣，癥狀定有風的蛛絲馬跡，如惡風、微微汗出、脈浮等。

《名醫別錄》中見防風有“屏風”之名，《本草求真》記載防風能祛風除濕，如川芎茶調散、羌活勝濕湯、大秦艽湯中的防風即取此用。防風與解表藥相配，能治外感表證；配以祛風勝濕藥，能治風濕痹證；與通竅藥相配，治外風之頭痛。此無不體現防風可祛外風的重要作用。另外，部分文獻記載古時醫者在使用痛瀉要方時，原方加升麻以除表證，也說明痛瀉要方證可用于治療部分兼夾外感邪氣的泄瀉。

5.2 內 風

內風因臟腑功能及氣血陰陽失調而生，明代張介賓《類經》載：“內風者，五臟之本病也。”痛瀉要方現常被用于治療慢性腹瀉疾病，慢性疾病必不僅有外邪，還夾內生之邪。慢性泄瀉患者脾虛為本，肝氣偏旺且疏泄不及，土虛木乘，脾不升清，清氣在下則飧泄，即為痛瀉要方證的表現，并且在此基礎上兼有情緒因素、脈弦等肝木的特點?！侗静菡x》言：“新產之中風及破傷風二證，皆有發痙一候，是血虛而內風煽動，非外來之風邪，故曰內痙，而防風亦能通治，頗似合外風內風而一以貫之?！狈里L順肝之性，疏泄過旺之肝氣，可治療內風引起的痙證等。只因肝脾不調引起的痛瀉要方證，用防風一則瀉肝氣、一則理脾升清，調節肝脾間微妙關系。

因同氣相求、正氣虛而邪氣湊，故臨床上常出現內外風合邪。內外風均屬風邪范疇，其動、行、急、變的特性仍顯著，在痛瀉要方證的具體臨床表現上，諸癥大體相同。防風性升浮屬陽，藥力作用走表而祛外風；防風辛能疏散肝氣、甘能入脾緩急，達木疏土兼能補虛，故防風治風，內外風均治。

綜上所述，中醫學組方理論之“君臣佐使”的劃分，無論是依據劑量或針對主病、證、癥，均為梳理問題主要、次要矛盾之后而制定的解決方法。如審視問題的角度等以“三因”為代表的外界因素，定會影響對同一問題的認識。醫理貴乎變通，方藥合于病患，君藥的確立可依據主病、證、癥，體現組方理論靈活的特點[15]。君藥為首以解決主要矛盾，針對主要疾病、癥狀而治；臣藥為相，兼輔君治；佐藥糾方藥之寒熱虛實，調整治療方向；使藥引藥達病處[16]。痛瀉要方中防風對風瀉、肝脾不和所致泄瀉均有針對性治療作用，占重要地位，為君藥，且能入脾經、味辛走表而引藥為使藥；臣藥白術、白芍健脾調肝固本而輔防風；佐藥陳皮行氣調氣。若按此劃分該方君臣佐使，筆者認為亦有其理。

6 病案舉例

患者，女，51歲，2019年4月16日初診。主訴：腹瀉伴腸鳴2年余。現癥見：腹瀉易在腹部受風或脾氣急躁后發作，伴腹痛、急迫登廁欲解、腹脹、臍周腸鳴漉漉，似之風鼓嘯，肋下脹滿，矢氣便后緩，納寐可，大便稀軟松散，小便調。舌淡，多齒印，苔薄白微膩，脈弦。查糞便及腸鏡無異常。西醫診斷：慢性腹瀉。中醫診斷：泄瀉，證屬外感風邪、脾虛肝郁。治宜祛散風邪、健脾疏肝。給予中藥湯劑口服，藥物組成：炒白術15 g，白芍12 g，陳皮9 g，生黃芪25 g，北柴胡9 g，茯苓15 g。5劑，1 d 1劑，分早晚2次，水煎服。1周后，二診訴腸鳴稍減，但余諸癥仍有，舌脈基本同前。守上方加防風15 g，煎服法同前，共10劑。2周后復診，諸癥均顯著減輕，囑其飲食調攝、起居有常，注意保暖等；若腹瀉、腹痛再發，可繼續間斷服用上方。隨訪半年，患者癥狀未見復發或加重。

按 患者腹瀉、腹痛、腸鳴多年，平素情志抑郁，感風邪后癥狀加重，結合舌脈，辨為虛實夾雜的風寒外感、脾虛肝郁證。婦人年過七七，臟腑精氣不足，脾胃虛則衛表不固，外來風邪乘虛而入，素體肝旺，引動內風，風邪阻滯氣機，脾胃升降失調，清氣不升，另風盛則動，故腹瀉、腹痛、腸鳴。初則重以調和肝脾，術、芍為君藥以健脾柔肝；臣以陳皮、黃芪、柴胡、茯苓，諸藥合以健脾理氣疏肝，其中陳皮、茯苓輔芪術健脾益氣意在固本，柴芍相配以柔肝疏肝。但二診時諸癥均未明顯緩解，思其患病多年，必虛實夾雜，方中君以治本之品，收效固然緩，加之風邪妄，風之外侵與內生者合存，若不治，難愈。故添防風祛外風、平內風，取術芍、陳皮寓痛瀉要方之意，果見效。此后間斷服藥以固本。

7 小 結

痛瀉要方中防風一味，以往被視為方中佐使藥，然而從痛瀉要方的藥物劑量、炮制方法、方證的病因病機和臨床表現，以及現今的藥理實驗研究來看，防風在原方中起著不可替代的作用，乃全方之要藥。中醫藥學是祖先留給后人的寶貴財富，隨著時間的遷移、人們認識的不斷進步，在繼承中醫藥寶庫的基礎上，也應帶有辨別批判的思維，在批判中進步才是傳承的主旋律。