老年便秘本虛標實病機探析*

張雙喜

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

慢性功能性便秘是臨床常見疾病。流行病學研究結果顯示，60歲及以上老年人群中慢性功能性便秘發病率為15%～20%[1]，84歲及以上為20.0%～37.3%[2-4]，在接受長期照料的老年人中可高達80%[5-6]。老年患者便秘后，容易誘發心、腦、肺、腎、肝等急性事件的發生[7]，引發嚴重的不良后果，因此，老年便秘是一個被廣泛關注的醫學問題。

1 老年便秘的臨床表現

慢性便秘主要表現為排便次數減少、糞便干結和(或)排便困難[8]。目前，并無確切的中國老年便秘流行病學調查數據，筆者臨床觀察發現，老年便秘的主要癥狀為無便意或排便周期延長，排便費力，排便不凈感，肛門阻塞，此與羅馬Ⅳ標準[9]基本吻合。除此之外，老年便秘常常伴有肺氣腫、慢性胃病、抑郁癥[10]、心腦血管疾患，以及泌尿系統疾病等。

2 老年人群的生理學特點

老年人生活經歷漫長，器官功能隨增齡衰退，且多種慢性疾病長期并存，虛弱在老年人群中甚為常見。患者往往表現為臟腑虧虛，氣血陰陽衰減，從而因虛致實，繼發痰、濕、食、燥、郁等病理因素。

3 天癸衰退乃致病之源

《黃帝內經·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發去。” 老年人天癸衰減，腎精不足，無以化生腎氣，腎氣虛衰則五臟六腑生化功能減退。同時，五臟功能衰減，無以滋養先天之本，腎氣不充。生理性的臟腑器官退變必然會帶來諸臟器功能的相對不足，引發一系列與衰老有關的疾病的發生，便秘尤為常見。《素問·五臟別論篇》記載：“魄門亦為五臟使……”說明肛門的功能與五臟密切相關。老年人五臟不足，大腸傳導失去動力，肛門開合失司，則糟粕難下。葉天士的《臨證指南醫案》載有“六旬又六，真陰衰，五液枯……大便秘閉”“高年下焦陰弱，元腑之氣不利，多痛不得大便”，都說明了衰老進程中的真臟虧虛影響魄門狀態。同青年人相比，老年人便秘的發生率較高。有研究[11]也表明，衰老更容易誘發便秘。

4 脾、腎不足是致病之本

脾為后天之本，主要生理功能是運化和升清。若運化水谷受阻，則消化機能失常，食滯胃腸，出現腹脹、食欲不振、倦怠、消瘦等；運化水液失調或腸道失去濡潤，出現便干、便難行或水濕留戀腸間，大便黏膩不爽不盡感；若清升濁降功能紊亂，則清陽不升，濁陰不降，腹中食結，屎留大腸，糟粕難下。脾胃功能的正常發揮有賴于脾胃臟腑得到充分濡養。老年人天癸日下，周身氣血不足，不能滋養后天，脾失濡養，不能行其使命，推動不足，食滯或濕邪內生，導致便秘。患者常表現為排便無力或排便努掙但難以排出，面色無華，食欲不佳等。腎為先天之本，腎藏精。腎精既主生長發育，又是機體活動之本，對機體各方面的生理活動起著極其重要的作用。腎的功能分為腎陰、腎陽，腎陰滋養濡潤諸臟，腎陽推動溫煦從而使腎精發揮正常功能。同時，腎中精氣通過蒸騰氣化，主宰水液的代謝。老年患者腎中先天之精衰減，后天之精生成不足，不能充分行使其功能，從而五臟皆不足，溫煦不能，難以腐熟，水液代謝失常，腸腑乏津，濡潤失常，舟船不行。常表現為無便意、大便多日不解、四肢不溫、小便清長、尿失禁、尿頻等。

5 痰、濕、食、燥、郁是致病之標

老年人諸臟不足，常常發生各種病理產物的堆積。痰濁內阻則見咳痰頻作，短氣上逆；水濕停留常見惡心，大便黏膩不爽；食滯脘腹可見納呆、腹脹，停于大腸可見肛門憋脹下墜；燥結大腸可見大便干結，狀如羊屎；郁阻氣機則見性情抑郁，善太息，大便不凈。因有形實邪顯而易見，無形本虛辨之尤難，部分醫者往往見癥便即處方，攻伐齊施。《景岳全書》曰：“秘結證，凡屬老人……多有病為燥結者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥……雖今日暫得通快，而重虛甚虛，以致根本日竭，則明日之結必將更甚，愈無可用之藥矣。”痰、濕、食、燥、郁等皆為病變之標，若舍本逐末，為求速效，一味攻下，大黃、蘆薈、芒硝之劑頻繁用之，則臟腑本虛，不耐攻伐，虛者更虛，不司其職，痰、濕、食、燥、郁等雖可短暫清除，然傷其本臟，卷土重來，勢必甚之。

6 老年便秘治驗

鑒于老年患者諸臟腑不足，脾腎虧虛為致病之本，痰、濕、食、燥、郁僅為其標，臨床上筆者多以扶助正氣為基礎，輔以化痰、除濕、消食、潤燥、解郁之法，常選用濟川煎合人參湯為基本方加減，溫補脾腎，潤腸通便。辨證要點為：食后腹脹，不敢飲食，大便干或不干，或無便意，或如廁努掙費力、大便難下，便后乏力，或直腸糞便潴留不覺憋脹，伴有小便清長，四肢不溫，腹痛綿綿、得熱則減，懶言，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲或虛。方中肉蓯蓉歸腎、大腸經，《景岳全書》謂其“味甘咸，微辛酸，氣微溫。味重陰也，降也，其性滑……若虛不可攻而大便閉結不通者，洗淡。暫用三四錢，一劑即通，神效”。人參，《神農本草經》謂其“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年”，《長沙藥解》謂其“味甘微苦，入足陽明胃、足太陰脾經，入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一，止渴非常，通少陰之脈微欲絕，除太陰之腹滿而痛”。肉蓯蓉、人參共補脾腎，干姜溫中陽，白術除濕困，牛膝壯經筋，當歸益精血，升麻、澤瀉升清降濁，枳殼寬敞下氣。諸藥配伍，脾腎雙補，扶先天而壯后天，共行潤腸通腑之效。患慢性肺病、痰濁蘊肺者，可加厚樸、杏仁、桔梗等宣肺化痰；濕停中焦，喜吐涎水者，可加茯苓、薏苡仁健脾化濕；水飲停留、氣化不行而小便不利者，可加桂枝、茯苓化氣行水；食滯胃腸，運化不足而腹脹、噯氣、納呆者，可加山楂、神曲、麥芽等消食化滯；久積化燥乏津、便臭穢干結難行者，可加黃芩、麥冬、白芍、生地黃等潤燥生津；慢病纏身，性情抑郁，氣機不暢，有里急后重、大便不凈感者，可加柴胡、陳皮、木香、香附等理氣解郁。

總之，老年便秘因其特殊的生理特點，以脾腎虧虛為其本，痰、濕、食、燥、郁為其標，治療中宜仔細辨證，從治病求本出發，抓住主要的病機要素，在此基礎上，要兼顧各個同時并存的繼發病理因素，標本兼顧，從而滌濁生新，恢復臟腑的生理功能。