胡玉荃主任醫(yī)師調補沖任、逐瘀消瘕治療滑胎經驗*

郭 淼，翟鳳霞，陳 萍，李 焱，孫建華，李 娜，李 敏

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

胡玉荃主任醫(yī)師為第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)婦科專業(yè)優(yōu)秀骨干培養(yǎng)指導老師。胡老從事中醫(yī)婦科醫(yī)療、教學和科研工作近60年，擅長治療婦科疑難雜癥，創(chuàng)立“通胞系列合劑”運用于臨床二十余年，治療不孕癥、慢性盆腔炎、盆腔包塊、痛經等效果顯著。

復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產。RSA大多為早期流產，少數為晚期流產[1]。研究發(fā)現：此類患者下次妊娠自然流產再發(fā)風險高達70%～80%，嚴重影響患者身心健康[2]。已知的病因有染色體異常、生殖道解剖異常、內分泌失調、感染性疾病、血栓前狀態(tài)、自身免疫等，約50%的患者發(fā)病原因仍不明確[3]。該病屬中醫(yī)學“滑胎”“數墮胎”范疇，具有“屢孕屢墮、應期而墮”的特點[4]。胡玉荃教授治療滑胎注重分期治療，治療方法特色鮮明，效果顯著，現將胡老治療經驗介紹如下。

1 溯本求源，闡明病機

1.1 沖任虛損為發(fā)病之本

《景岳全書》云：“女人以血為主，血旺則經調，而子嗣、身體之盛衰，無不肇端于此。”“月經之本，所重在沖任。”指出女子沖任氣血充盛、月經通調是正常妊娠的根本。沖任二脈屬于奇經八脈，同源于胞中而出于會陰，沖脈受十二經脈之氣血，有“十二經脈之海”“血海”之稱。女子發(fā)育成熟后，臟腑氣血充盛，血海滿盈，下注胞宮而為月經。任脈“任”通“妊”，為妊養(yǎng)之義，為人體妊養(yǎng)之本；任脈為“陰脈之海”，主一身之陰液，精血津液皆屬任脈所司。任脈通的標志為排卵期宮頸黏液分泌增多(非濕熱等炎癥干擾作用)[5]。《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”“沖任流通，經血漸盈，應時而下……沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子。”由此可見，沖任氣血通調，月事如期，陰陽交媾，方能成孕。

胡老認為：滑胎的根本病機是沖任虛損。《素問·骨空論篇》云：“沖脈為病……女子不孕。”《婦人規(guī)》曰：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。”滑胎患者素體脾腎虧虛，氣血不足，無力蓄溢沖任氣血，血海空虛，則胎墮難留，常伴月經先后不定期、崩漏、閉經等疾病。患者屢孕屢墮，多次清宮，金刃損傷沖任胞宮胞脈，沖任之氣血進一步受損，氣血失調則難以妊養(yǎng)胞胎。

1.2 瘀血瘕聚于胞宮胞脈為發(fā)病之標

《黃帝內經》最早提出“瘕”的病名，《素問·骨空論篇》云：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”瘕指有形可察的包塊[6]。“癥”病名最早見于《金匱要略·瘧疾篇》[7]，癥瘕各有側重，“癥”者，堅硬成塊，固定不移，推揉不散，病屬血分；“瘕”者，痞滿無形，時聚時散，推揉轉動，痛無定處，病屬氣分。《醫(yī)學衷中參西錄》論女子癥瘕治法中指出：女子之所以罹患癥瘕，其病因在于產后惡露未凈，凝結于沖任之中，漸積而為癥瘕；或因寒邪積結于下焦，致氣血逆亂，癥瘕形成[8]。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中言：“子宮內，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血。血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產。”說明“瘀血內阻，新血不生，胎元失養(yǎng)”是致胎漏、胎動不安及死胎的原因之一[9]。胞宮瘀血，可影響氣血的正常運行，血脈阻滯，流行不暢，可致血溢脈外，此為“瘀血不去，血難歸經”之故，氣血相互影響則滯留胞宮的瘀血積聚變生癥瘕。胞宮胞脈癥瘕積聚，氣血受阻則無力妊養(yǎng)胞胎。

胡老認為：沖任、胞宮胞脈瘕聚是滑胎的促發(fā)因素。多次清宮術使金刃直接損傷胞宮胞脈，離經之血瘀聚于胞宮胞脈；婦人情志多郁怒，易肝郁氣滯，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀；“邪之所湊，其氣必虛”，患者清宮術后沖任氣血已傷，若調攝不慎或寒溫不適或飲食不節(jié)，風寒濕熱諸邪乘機入侵，與血氣相結，初結于氣分，聚散無形，留滯于少腹、胞宮胞脈而成血瘕；日久漸入血分，積而成形，固定不移，而成癥積。沖任、胞宮胞脈氣血虛損與瘀血瘕聚互為因果，相互影響，虛瘀互結，氣血難以榮養(yǎng)胞胎則屢孕屢墮。

2 分期論治，清補并用

2.1 孕前調補沖任、逐瘀消瘕

《血證論·男女異同論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機。”[10]胡老遵循月經周期蓄溢有時的規(guī)律，分經期和非經期治療，調補沖任，逐瘀消瘕，改善胞宮胞脈的環(huán)境。

經期以通為主，因勢利導，將瘀血及胞宮胞脈之濕熱瘕聚隨經血排出，瘀血去則新血生。給予自擬通胞調經合劑(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑，100 mL/瓶)基礎方，活血逐瘀清熱、益氣溫腎、理氣止痛。藥物組成：黃芪、土鱉蟲、桃仁、白花蛇舌草、益母草、牡丹皮、重樓、巴戟天、白蘞、烏藥、甘草片。該方針對經前血海充盛，經期血室敞開的特點，因勢利導、除舊生新。方中牡丹皮清熱涼血合桃仁、益母草活血散瘀通經；土鱉蟲破血逐瘀，消瘕止痛，使胞宮胞脈瘀滯瘕聚得散并順利排出；黃芪益氣行血攝血，固護沖任；巴戟天溫腎暖宮除濕；烏藥行氣調經止痛；“瘀久化熱”，以白花蛇舌草、重樓、白蘞清熱解毒止痛，又制約他藥溫熱之性。全方溫、活、行、補、清同用，清除胞宮胞脈之瘕聚，調補沖任之虛損。

非經期血海空虛、胞門閉合，濕熱瘀阻沖任，治療上注重清熱消瘕，兼顧健脾補腎，扶正祛邪，通調胞宮胞脈。給予自擬通胞消瘕合劑(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑，100 mL/瓶)基礎方，益氣健脾補腎、清熱利濕、消癥散結。藥物組成：黨參、黃芪、杜仲、巴戟天、金銀花、連翹、敗醬草、炒薏苡仁、白頭翁、鱉甲、延胡索、甘草片。方中黨參、黃芪健脾益氣，培補氣血生化之源；杜仲、巴戟天調補沖任，溫腎助陽化濕；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結消癥；延胡索活血行氣止痛；金銀花、連翹清熱解毒，合敗醬草祛瘀止痛；白頭翁清熱涼血；炒薏苡仁健脾利濕止帶；甘草片調和諸藥。全方緊抓正虛邪實的病機特點，驅邪不傷正，扶正不留邪，標本同治，清熱祛濕，散瘀消瘕，調補沖任之虛損。

2.2 孕后固腎清熱安胎

胡老治療滑胎，尤重未病先防。胚胎著床后即開始安胎治療，治療期限至少要超過以往流產的月份，妊娠狀態(tài)良好時可停藥觀察。胡老結合多年診治經驗，認為固腎是安胎之本，養(yǎng)血是安胎之基，清熱是安胎之要，故臨床用藥以固腎安胎、清熱養(yǎng)血為法。孕期，胡教授以自擬方安胎飲固腎養(yǎng)血、清熱止血以安胎。安胎飲藥物組成：菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠、焦生地黃、焦熟地黃、白芍炭、桑葚子、黑杜仲、墨旱蓮、炒黃芩、白術、百合、藕節(jié)炭、砂仁、甘草片。方中壽胎丸方以補腎固沖安胎；黃芩、白術為丹溪安胎之圣藥，黃芩炭清熱安胎，又能止血而不寒，白術健脾益氣而安胎；白芍炭養(yǎng)血斂陰止血；焦生地黃、焦熟地黃養(yǎng)陰清熱，滋陰益髓，養(yǎng)血寧血而安胎；墨旱蓮滋陰益腎，合藕節(jié)炭涼血止血；砂仁行氣溫中安胎，防他藥滋膩之弊；甘草片調和諸藥。諸藥合用，使腎強而胎元穩(wěn)固，熱清而沖任安定，不僅固攝胎元，更注重養(yǎng)血益精，促進胚胎正常發(fā)育。該方不僅補腎以安胎固胎，清熱以寧血安胎，更重要的是補血滋陰以蔭胎育胎，在胎元安固的同時能正常生長發(fā)育。

3 病案舉例

患者，女，26歲，已婚，2018年2月27日初診。主訴：胎停育3次，清宮術后經量減少1年余。現病史：患者懷孕4次，早產1次，流產3次，存活1個。于2014年產1子，2015—2018年，3年中懷孕3次，均于孕四十余天胚胎停止發(fā)育，清宮2次，2016年11月末次自然流產清宮，流產后一直工具避孕。既往體健，14歲初潮，月經周期28 d，經期4 d，清宮術后月經量明顯減少，經期腹痛。男方查精液常規(guī)未見異常。癥見：2018年2月11日末次月經(LMP)，量少，有血塊，4 d凈，經行腹痛；面部大片痤瘡，眠差，大便干，2 d 1次，便干；舌質淡暗，舌邊尖瘀斑，苔黃，脈沉澀。2018年2月8日陰道彩超檢查示：子宮57 mm × 45 mm × 57 mm，內膜厚8.5 mm，子宮內膜回聲不均；左卵巢29 mm × 16 mm，右卵巢38 mm × 25 mm；雙側小卵泡均>12個。西醫(yī)診斷：①復發(fā)性流產；②繼發(fā)性痛經；③痤瘡。中醫(yī)診斷：①滑胎，屬沖任虛損，胞宮瘀熱證；②痛經；③痤瘡。治宜調補沖任，逐瘀消瘕。非經期給予通胞消瘕合劑，100 mL/瓶，12瓶，50 mL/次，2次/d，口服。同時結合患者目前病情加用中藥顆粒劑沖服，藥物組成：當歸30 g，白芍30 g，生地黃30 g，熟地黃20 g，香附20 g，菟絲子30 g，益母草10 g，山萸肉12 g，丹參15 g，大青葉30 g。12劑，早晚水沖服，1 d 1劑。經期給予通胞調經合劑100 mL/瓶，5瓶，50 mL/次，2次/d，口服，囑其忌食辛辣寒涼之品，暢情志。患者于2018年3，4，5月份按照上述方法遵循月經規(guī)律周期治療，月經正常，月經量較前明顯增多，經間期白帶有拉絲現象，面部痤瘡明顯減少，經行腹痛明顯緩解。2018年10月22日復診：LMP 9月20日，自述10月8日排卵期同房，現停經32 d，10月21日查人絨毛膜促性腺激素(HCG)52.89 IU/L，孕酮(P)20.15 ng/L。脈滑數。診斷為早孕。給予經驗方安胎飲益腎安胎治療。處方：黃芩炭30 g，白術12 g，白芍炭12 g，焦生地黃20 g，焦熟地黃30 g，菟絲子30 g，杜仲12 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，阿膠珠10 g，砂仁6 g，藕節(jié)炭30 g，墨旱蓮30 g，甘草片6 g。7劑，水煎200 mL，早晚溫服。囑患者調暢情緒、放松心情以養(yǎng)胎，忌食辛熱防助熱傷胎，孕3個月內禁房事。10月29日復診：孕39 d，彩超檢查孕囊15 mm × 10 mm。HCG 12 562 IU/L，P 23.18 ng/L，雌二醇(E2) 178 ng/L。胡老繼續(xù)治療，鞏固療效至超過既往流產孕周即停藥觀察。12月20日查胎兒頸后透明層厚度(NT)示：宮內見一胎兒，胎兒大小符合孕13周，胎心率161次/min，有胎動，胎盤位于后壁，0級，胎盤厚度14 mm，羊水深度42 mm，頭顱光環(huán)顯示，腦中線居中一切正常。脊柱及四肢未見異常，心臟正常。腹部檢查胎兒胃泡顯示，腸管未見明顯回聲增強，說明胎兒狀態(tài)良好。隨訪患者，孕婦足月分娩1名健康男嬰。

按 患者3次胚胎停育，2次清宮術病史，多次宮腔操作使胞宮胞脈受金刃損傷，沖任虛損，離經之血留滯胞宮胞脈，且外邪趁虛而入，瘀久而為瘕聚。胡老結合患者既往病史，察其舌質淡暗，舌邊尖瘀斑，脈細澀。以調補沖任、逐瘀消瘕為治療原則，在補腎養(yǎng)血、調養(yǎng)沖任之氣血的同時不忘清熱祛瘀消瘕，使胞宮瘀滯得消，沖任得調，胞宮胞脈環(huán)境得以改善，方能受孕。孕后及早防治，補腎健脾，穩(wěn)固根基，安胎清熱，固攝胎元，助妊胎在胞宮茁壯成長。非經期藥用通胞消瘕合劑，其為胡老經驗方，健脾補腎，理氣消癥。方中黨參、黃芪益氣健脾以生血行血，益氣溫腎；杜仲、巴戟天調補沖任，固腎止帶；鱉甲散結消癥；金銀花、連翹、敗醬草、白頭翁、炒薏苡仁清熱解毒、利濕祛瘀。經期藥以通胞調經合劑，溫、行、活、補同用，益氣溫腎，調經止痛。方中桃仁、益母草、牡丹皮、土鱉蟲活血祛瘀；黃芪益氣行血攝血；巴戟天、烏藥溫腎暖宮，行氣止痛；白花蛇舌草、重樓、白蘞清熱解毒而不寒，助經血順勢排出。孕后以胡老經驗方安胎飲固腎安胎，清熱養(yǎng)陰。方中壽胎丸以健脾固腎安胎，并加用焦生地黃、焦熟地黃養(yǎng)陰清熱，兼補血止血；杜仲補腎安胎止血；黃芩與白術為安胎圣藥，黃芩炭清熱安胎而不寒，白術健脾益氣安胎；墨旱蓮、藕節(jié)炭涼血止血；砂仁既安胎又固護胃氣，合用白芍緩急止痛，防胎元墮損。

4 小 結

胡老在當今宮腔手術操作頻繁的醫(yī)療環(huán)境下，以通胞系列合劑為基礎方調補沖任、逐瘀消瘕，清補結合，分期論治滑胎，每獲良效。胡老立足于患者既往病史，秉承“大醫(yī)治未病”的理念，從孕前調經到孕后保胎，始終貫穿“治未病”的思想，值得后輩認真學習、傳承。